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楼主  发表于: 2017-05-09 08:38

 NEJM:胃癌胸片病例,看胃癌分型与治疗

而胃腺癌则是胃癌的一种,是由胃腺体细胞恶变而来。胃腺癌的发生率占胃恶性肿瘤的95%。

    病例简介

    患者男,90岁,主诉双腿渐行性水肿1个月,并多次出现低血糖相关的头晕和乏力。

    检查中,触诊发现可扪及的无触痛上腹部肿块。胸部平片显示,胃内部及右侧膈肌以下结肠段有一不规则不透明圆形物体。(图1)

    

    ▲图1

    上消化道内镜检查显示贲门下区出现的、弥漫侵蚀的外生性肿物。(图2)

    

    ▲图2

    组织学特征与高分级低分化胃腺癌相一致。病人确诊为晚期胃癌。

    他接受治疗以减轻症状,最终在5个月后死亡。

    知识分享

    胃癌分型

    ◆按组织学分型:腺癌(95%);淋巴瘤、鳞状细胞癌、良性肿瘤、平滑肌肉瘤及其他(5%)。

    ◆按分化程度分型:高分化型(1级);中分化型(2级);低分化型(3级);极低分化型(4级)。

    ◆Lauren分型:肠型腺癌: 预后较好,胃癌高发区好发;弥漫型腺癌: 预后不良, 胃癌低发区好发;混合型腺癌: 肿瘤表现出肠型和弥漫型的特征。

    胃癌化疗

    靶向治疗的不断进步使胃癌全身治疗不再是单纯的化疗,2015年NCCN指南开始废弃化疗或系统化疗的说法全部替代为系统治疗,以****************顾化疗和靶向治疗。

    但与2015年版胃癌NCCN指南相比,2016版指南在晚期系统化疗方案的推荐上,将一线化疗方案减为2个两药方案,三药化疗方案全部降级为其他方案。

    

    ▲图3

    无论是哪一版指南,都在一线治疗中说明:两药化疗与三药化疗相比,毒性更低。而三药细胞毒方案适用于身体状态良好,有条件经常评估治疗毒性的患者。或许是出于安全性考虑,将三药方案降级。

    2016NCCN指南晚期胃癌系统治疗中,除了一线三药化疗方案全部降级为「其他」备选外,原来的多西他****+伊立替康不再推荐。其余包括二线在内的方案基本未做明显调整。

    

    ▲图4

    氟尿嘧啶类联合铂类一直是权威指南公认的一线化疗首选方案。

    在2016NCCN指南中,静脉滴注5-Fu和口服卡培他滨在不影响疗效的前提下可互换使用,一线首选方案是以氟尿嘧啶类和铂类为基础的方案:FP/XP(1类);FOLFOX/XELOX(2A类)。

    2016EO指南中,推荐铂类和氟尿嘧啶类的两药联合化疗方案,是否需要三药联合仍存在争议,必需考虑合并症,器官功能以及身体状态。

    在2011年我国《胃癌诊疗规范》中,两药方案包括:一般为氟尿嘧啶和铂类联合化疗。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者。单药化疗适用于体力状态差、高龄患者。

    

    ▲图5 晚期胃癌一线化疗方案(两药/三药)OS获益相似

    MCF:丝裂霉素+顺铂+5-Fu

    CF:顺铂+5-Fu

    DCF:多西他****+顺铂+5-Fu

    ECF:表阿霉素+顺铂+5-Fu

    ECX:表阿霉素+顺铂+卡培他滨

    EOF:表阿霉素+奥沙利铂+5-Fu

    EOX:表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨

    XP:卡培他滨+顺铂

    FP:5-Fu+顺铂

    FOLFIRI:5-Fu+亚叶酸钙+伊立替康

    胃癌靶向治疗

    晚期胃癌的靶向治疗虽然历经坎坷,但已经取得部分成果。其中HER2阳性晚期胃癌一线方案:曲妥珠单抗+FP(1类)。而二线方案中也可采用靶向治疗,如雷莫芦单抗、雷莫芦单抗+紫杉醇(1类)。

    

    ▲图6

    ToGA(Trastuzumab for Gastric Cancer)试验的成功,开启了晚期胃癌靶向治疗的大门。基于ToGA研究,NCCN指南将曲妥珠单抗联合方案(曲妥珠单抗联合化疗)作为HER2阳性晚期胃癌一线选择。

    原始出处:

    Jorge L.Polo. Gastric Cancer in Chest Radiograph.N Engl J Med 2017; 376:73.
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