康泰乙肝疫苗事件后接种率下降
2014年01月13日 14:21 《财经》杂志 微博 我有话说(1人参与) 疫苗信任危机
此次乙肝疫苗事件，引发了公众对疫苗的信任危机，致使接种率下降。公众信任的建立并非一朝一夕，而接种率的提升亦迫在眉睫
跨过2014年的门槛，深圳康泰生物制品股份有限公司(下称深圳康泰)生产的乙肝疫苗疑似存在的安全隐患终于得到初步排除。1月3日，国家食品药品监督管理总局(下称国家食药总局)联合国[微博]家卫生和计划生育委员会(下称国家卫生计生委)表示，在统计的18例疑似由疫苗引起的异常反应病例中，仅1例不排除由疫苗引发过敏性休克，其余的有9例已经明确诊断与接种疫苗无关，另8例初步判断与接种疫苗无关。
2013年12月初，四川两名婴儿注射深圳康泰生产的乙肝疫苗后夭折。国家食药总局紧急叫停相关批号的乙肝疫苗。随后，相似病例又出现在湖南、广东等地。国家食药总局和国家卫生计生委于12月19日共同决定，在全国范围内停用深圳康泰生产的乙肝疫苗。深圳康泰是中国乙肝疫苗最大的供应商之一，此次相关产品共198批次，超过4400万支，所涉及地区达27个省(区、市)。
虽然在调查结果公布前，国家卫生计生委就一再强调，不排除偶合症的可能，即接种疫苗的婴儿在注射时可能已患有某种疾病而未发病，接种后巧合发病。但公众对于疫苗的信任依然受到打击。
国家食药总局药化监管司司长李国庆[微博]表示，根据国家疾病预防与控制中心(下称疾控中心)针对十个省开展的接种率调查显示，事发之后，乙肝疫苗的接种率，下降了30%，部分地区下降幅度更大。
“与用于治疗疾病的药物不同，疫苗类生物制品是用于健康人群，因此民众对安全性要求会更高，风险的容忍度更低。”浙江工业大学副教授杜仪方对《财经》记者说。
在接种率降低的背后，令人担心的是乙肝防控可能受到威胁。“乙肝不同于流感等症状明显的传染病，多数感染乙肝病毒的人没有明显症状，肝功能等各症状检查正常，成为乙肝病毒携带者，很容易�*************************裰诤鍪釉し赖闹匾浴５湓斐傻暮蠊茄现氐模也豢赡妗！� 中国医学科学院/北京协和医学院肿瘤研究所教授乔友林分析。
研究表明，在新生儿时期感染乙肝病毒的人，约90%以上将发展成慢性，如果不进行抗病毒治疗，其中四分之一最终将发展成肝硬化和肝癌，长远看“其后果远比本次事件要严重得多。”北京大学基础医学院教授庄辉说。
如何调查
2013年12月初事件发生后，国家食药总局和国家卫生计生委组成调查组，分别从生产厂家、疑似病例两端入手调查。
由于深圳康泰只生产乙肝疫苗一个品种，不存在与其他品种共线生产，调查组很快排除了交叉污染的可能。同时，通过对湖南省五个疫苗接种点送检的疫苗检验，专家组认定可以排除冷链漏洞导致疫苗变质的可能。专家组又综合深圳康泰过去三年的生产记录，及样品抽检，认为该公司自2010年以来批准上市的346批乙肝疫苗，质量基本稳定且符合规定。
而调查的另一端，通过对18例疑似病例的流行病学分析发现，报告病例的死因构成与中国5岁以下儿童死亡监测系统报告的婴儿死因构成无显著差异。这是评判疫苗是否导致婴儿死亡的重要指标。因为正常情况下，新生儿就有一定的死亡率。“只有当统计数据显示死亡率出现异常升高时，才表明可能有新的外部因素导致婴儿超额死亡。”乔友林说。
这个结果与此前很多疫苗生产企业的判断相符。
一位业内人士对《财经》记者分析，中国的疫苗监管体系为批签发制，这表示每批疫苗在出厂前，既要企业自身进行质量检验，还须经中国食品药品检定研究院检验通过，才可上市。“此次事件分别发生在不同批次的疫苗上，多个批次存在质量问题又同时逃过两道质检的可能性很小。”
被停用的乙肝疫苗，是一种基因重组型疫苗，即通过对酵母的基因进行改造，使酵母表达出与乙肝病毒外形相似的蛋白，由于蛋白内不具备病毒的基因，因此可被免疫系统识别并引发免疫反应，但不致人染病。这类疫苗在世界范围内使用已经超过20年。
与一般药物类似，注射疫苗亦有风险。由于个体差异，疫苗有可能使极个别的受种者出现不良反应，而“这种不良反应是无法避免的”。清华大学艾滋病综合研究中心常务副主任张琳琦说：“每一种疫苗在体内的安全指标不同，百万分之几的范围内都算是安全的。”
正是基于疫苗这样的特性，在四川最先出现疑似病例后的一周左右，国家食药总局和国家卫生计生委就作出全国停用康泰疫苗的决定引起争议。“一些专家，包括一些基层的疾控人员有不同看法，几个异常事件为什么全停了？”疾控中心免疫规划中心主任医师王华庆说。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》(下称《疫苗条例》)规定，疾病预防控制机构、接种单位、疫苗生产企业、疫苗批发企业发现假劣或者质量可疑的疫苗，应当立即停止接种、分发、供应、销售，并立即向所在地的县级人民政府卫生主管部门和药品监督管理部门报告，不得自行处理。但《疫苗条例》并未详细解释，叫停的具体流程和参考依据。
回顾当初作出叫停决定时，王华庆表示，“(2013年12月)19日，同样是这个企业的产品在深圳出现了异常事件，我们认为这个风险信号大大增强了。”
对于一般产品来说，一个批次发生质量问题，可能为偶发事件，多个批次就会怀疑企业的质量控制系统出了问题，可能是系统性风险。一旦为系统性风险，又是大企业，涉及面广，因此，最终作出全国范围内该品牌疫苗停用的决定。
反对者认为，判定是否停用疫苗，不应该依据这些表面现象，而是科学论证。
王华庆回应称，“在考虑决定的时候，除了科学因素，还要考虑社会的因素，考虑公众的认知等。一直到目前，我们认为这个措施是合适的，也是必要的。”
一位疫苗厂商认为，如何掌握这个度很重要。如果政府没有叫停，舆论会有压力指责政府为什么不及早采取行动；而如果政府在第一时间叫停，又会有声音认为，一定是疫苗有问题，不然政府为什么叫停。
接种率下降
让疾控部门担心的疫苗事件后续问题出现了，即接种率下降。
根据中国疾控中心的调查，在701名接受调查的儿童家长中，将近30%的家长对预防接种产生了犹豫的心理。另外有20%左右的家长，不想带孩子去接种疫苗。
十个省份的接种率显示，乙肝疫苗的接种率下降了30%，其他免疫规划疫苗接种率下降了10%，“尤其一些影响大的省份，下降的幅度要比这个高”。王华庆说，如果上述状况持续下去，可能会在一些地区出现传染病的流行，不排除暴发的可能。
集体接种疫苗的目的在于提高群体免疫力，只有人群中接种疫苗的人达到一定比例，才可以有效阻隔传染病在人与人之间传播。
在上世纪90年代，英国发生过先例。1998年，英国医生韦克菲尔德(Andrew Wakefield)在医学期刊《柳叶刀》上发表一篇文章表示，儿童注射麻腮风疫苗，有可能增加患自闭症的风险。虽然，这项研究后来被证实存在严重缺陷而撤销，然而，该研究依然引发了民众对于疫苗的不信任。受此影响，英国麻腮风疫苗的接种率从90%以上，降到了某些地区的54%。与此同时，相应的流行病发病率上升，引起每年15万人死于相关疾病。
根据国家免疫规划，中国的新生儿在出生后，需要接受三次乙肝疫苗的注射，第一次是出生后的24小时之内，第二次是在一个月后，最后一针在六个月后。一旦父母决定不为新生儿接种疫苗，或者延后接种疫苗，可能会产生严重的后果。
由于乙肝可以通过母婴传播，婴儿接种疫苗的时间超过出生后的24小时，其通过母婴传播感染乙肝的风险，比24小时内接种者高5倍。
乔友林表示，根据目前下降的接种率还无法确定乙肝发病率会反弹多少，“如果接种率低只是暂时短期现象，就有挽回的余地”。
让医者忧虑的是，由于乙肝感染的初期处于潜伏状态，很少出现明显的暴发，因此在察觉发病率显著上升时，再采取行动往往为时已晚。
重树信任难
相较于不良反应病例数，乙肝疫苗帮助更多人摆脱了乙肝的阴影。
2002年在全球免疫联盟(GAVI) 资助下，中国开始向全国的新生儿免费提供乙肝疫苗。中国癌症基金会教授史安俐回忆，在全国范围内刚刚推广乙肝疫苗时，“随着供应的增大，疑似的不良反应病例自然会增多”。不过，当时信息传播尚未像今天这样迅速。
1992年，中国一般人群的乙肝病毒表面抗原携带率为9.75%。这是评估乙肝发病率的重要指标，意味着每十个人中就可能有一个是乙肝病毒携带者。至2006年，乙肝病毒表面抗原携带率已经降至7.18%，估计全国乙肝病毒携带者减少约3000万例，约有9200万人免受乙肝病毒的感染。
最近发生的疫苗事件使公众忽视了乙肝疫苗所带来的益处。杜仪方分析，部分原因在于，中国的疫苗不良反应数据长期未及时有效地公开，使公众没有意识到疫苗可能存在的风险性，“接受疫苗的都是健康人群，父母们认为给孩子接种疫苗的出发点是让孩子的身体更健康，一旦发生疑似的不良反应，就被认为是不可接受的”。
东邻日本已经从强制性注射疫苗，改为政策引导下的自愿接种，但依然保持着较高的接种率，这与其进行了大量的信息传播工作有关。
在日本，产科医院会通过发放、告知书等方式，为准妈妈们提供接种疫苗相关的信息，包括给宝宝注射疫苗可能出现的风险和接种的好处等多方面内容。在学校里，对孩子的宣传、教育亦是必不可少的环节。历年因疫苗产生的不良反应病例也都会在网站上供民众查阅。
“了解了这些，民众自然就明白，不良反应发生的概率非常低。”杜仪方说，“人往往是在不知道风险的情况下才产生恐慌。”
其实，自从世界上的第一支疫苗诞生起，反对疫苗接种的声音就从未停止过。在19世纪，尽管接种牛痘疫苗对于天花的预防作用证据确凿，但该疫苗的常规接种，也被迅速发展的抗接种运动阻碍，后果可想而知——持续的天花暴发和不必要的死亡。随着科学信息逐渐被公众所理解、掌握，那些极端反对疫苗的谎言被拆穿，疑虑才会慢慢地消失。
一个完善的赔偿机制，亦是提升民众对生物制品信任的有效途径。在2005年颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》中，已经有疫苗异常反应的赔偿规定；2010年颁布的《全国疑似预防接种异常反应监测方案》再次强调，由于疫苗异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，给予受种者一次性补偿。
不过，由于条例没有明确如何鉴定异常反应，以及各种异常反应的具体补偿标准，多数的疫苗赔偿是按照医疗事故的赔偿标准，由卫生行政主管部门与患方进行协商后，最终确定补偿数额，而且“各地的经济发展水平，会影响赔偿的金额”。疫苗专家、工程院院士赵凯说。
在日、美等国，疫苗的赔偿与医疗事故的赔偿属于两个不同的系统，其中共性是对赔偿的内容、金额都作出了明确的规定，以避免“同命不同价”带来的不公平。
公众信任的建立并非一朝一夕，接种率的提升又迫在眉睫。赵凯表示，相关部门已经在着手召集专家，希望能尽快寻找到应对此次疫苗信任危机的方法。
【作者：《财经》记者 许竞 】
