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偏头痛的预防用药
偏头痛的预防性治疗旨在减少发作频率和严重程度，并可能有助于减少止痛剂的使用频率。患者期望完全止痛通常不现实，但可能有助于与患者商量治疗的现实目标。如果偏头痛发作每个月超过4天，则通常考虑预防性治疗。然而，预防性治疗也可用于发作不频繁但非常严重的情况。
大多数用作预防剂的药物最初均有不同的适应症。使用的药物可分为抗癫痫药、β阻断剂、抗抑郁药、血清素拮抗剂（美西麦角已不再生产）、钙通道拮抗剂、血管紧张素调节剂（ACE抑制剂和血管紧张素受体抑制剂）、营养物和中药（小白菊）。
图2 小白菊
目前的NICE指南建议先尝试托吡酯或β受体阻滞剂。如果两者都无效或存在禁忌症，再考虑针灸、加巴喷丁、肉毒杆菌毒素或核黄素。指南发布后有新的证据显示加巴喷丁无效，所以我们不再使用加巴喷丁。NICE指南称由于缺乏强有力的临床试验，没有足够证据支持使用阿米替林和苯噻啶。
在临床实践中，预防性药物的选择部分依赖于指南，但也受患者合并症影响；因此我们也考虑其它药物的使用，包括苯噻啶、三环类抗抑郁药、丙戊酸钠、赖诺普利、坎地沙坦、氟桂利嗪、镁核黄素辅酶Q10等。
需要重要注意的是，托吡酯、氟桂利嗪和β受体阻滞剂可加重抑郁。β受体阻滞剂、苯噻啶、氟桂利嗪、丙戊酸和抗抑郁药需注意体重增加。β受体阻滞剂不能用于哮喘患者（坎地沙坦可作为等效的替代剂）。三环类抗抑郁药，特别是阿米替林，具有镇静作用，可以成为睡眠困难患者的药物选择。托吡酯可降低避孕药的疗效。此外，很多药物都有潜在致畸性，育龄期妇女应注意。
一般的用药原则是低剂量启动治疗，逐渐增加至初始目标剂量。如果没有效果，也没有显著的副作用，一些药物可进一步增加剂量。我们继续用药至少3个月，以观察其疗效。如果有效（约50%改善），药物可以持续6个月，但有一些证据显示，持续用药12个月反弹性头痛较少。
支持使用SNRIs治疗偏头痛的证据非常有限。
肉毒杆菌毒素治疗偏头痛
如果已经尝试过三种或更多的有效剂量偏头痛预防药物，那么NICE指南建议医生考虑慢性偏头痛（每月头痛15天以上，其中8天以上为偏头痛，持续3个月以上）患者使用A型肉毒杆菌毒素。
如果药物响应不佳（两个疗程后每月头痛天数下降小于30%），或头痛恢复至偶发类型，则应停止肉毒杆菌毒素治疗。一项大型肉毒杆菌毒素治疗偏头痛队列（预防性药物难治性患者）的纵向数据显示，使用肉毒杆菌毒素后，无头痛天数明显增加，生活质量得到改善。
妊娠和偏头痛
妊娠期（特别是妊娠中晚期）约有70%的偏头痛患者症状改善。如果妊娠期仍受到偏头痛困扰，应考虑流产（见曲坦类部分）。NSAID可在妊娠早期使用，但在妊娠晚期为绝对禁忌。阿司匹林可引起新生儿Reye综合征，因此尤其令人**************。在引起流产的风险方面，对乙酰氨基酚可能是最安全的。
妊娠期间，我们往往会更频繁地监测严重偏头痛患者进展情况，并讨论治疗方案。目前有关妊娠期哪种药物安全的数据很少，大多数药物都未被许可用于妊娠期。
预防性药物只有在潜在收益大于潜在风险的情况下使用。有时也使用低剂量阿米替林（10-50mg），但是也有报告称，出生前暴露于较高剂量中可发生肢体畸形。β受体阻滞剂可能会增加胎儿宫内发育迟缓风险（阿替洛尔风险为25%）。应避免使用丙戊酸钠。枕大神经（GON）阻断剂可以提供短期到中期的镇痛作用。最近证明使用单脉冲经颅磁装置进行外部神经调节安全有效。
月经性偏头痛
月经性偏头痛与经前和经期雌激素水平下降有关。经期最小预防性治疗（月经前2天及月经期）可有帮助，如夫罗曲坦2.5mg bid，佐米曲坦2.5mg tid，萘普生500mg bid，或甲芬那酸500mg tid。
避孕药引起的闭经也可以很有效，例如使用三轮或连续组合避孕药。雌激素凝胶或贴片可以改善血清激素浓度下降的影响，（例如1.5mg透皮雌激素，-2到+5天）。
GON阻断剂治疗偏头痛
头痛领域的神经学家，特别是在美国以及后来的英国神经学家，已经开始使用枕大神经（GON）局部麻醉剂治疗偏头痛，这些药物可为慢性偏头痛患者提供长达2个月的镇痛。然而，最近的一项低剂量局部麻醉剂与高剂量局部麻醉剂双盲随机对照试验，对这种持续镇痛效果做出了质疑。
GON局部麻醉剂可为危重患者提供短期急救干预。在开始对引起失能的难治性偏头痛患者进行预防性治疗时，我们有时会使用GON阻断剂进行麻醉，以方便药物过度使用性头痛患者以及妊娠期偏头痛患者停用急性止痛药物。
各中心神经阻断剂的确切组成存在差异。我们倾向于使用80mg 甲强龙（40mg/ml）和2mL 2%利多卡因，也就是每次GON注射4mL（图3）。一些中心将利多卡因替换为1ml的0.5%布比卡因。目前已确定了GON阻断剂对原发性头痛（例如丛集性头痛）的疗效和应用，而非偏头痛。
图3 枕大神经（GON）阻断剂注射部位
注射部位（A和B）确定为枕骨粗隆到乳突假想线之间近端三分之一。GON阻断剂的副作用包括局部脱发、短暂性头晕及头痛加重。大约可每3个月重复注射一次。
偏头痛与复方避孕药？
先兆性偏头痛的女性患者缺血性卒中风险升高两倍。45岁以下的女性中，吸烟和复方避孕药可进一步增加卒中风险。指南建议，由于卒中风险升高，先兆偏头痛女性应避免使用复方激素避孕药。在这些患者中，我们建议患者使用单纯孕激素避孕药、避孕药植入或左炔诺孕酮片宫内节育器。
急诊科头痛的治疗
在急诊科治疗急性、剧烈头痛时，我们首先**************的是确定风险（见表3）。准确的头痛史是必不可少的，是否确定为真正的凶险性头痛还需要进一步检查。
当诊断为严重偏头痛时，有效治疗可以保证高质量的患者护理，也便于患者及时出院。我们使用舒马曲坦6mg，通常与止吐药联用，如胃复安或丙氯拉嗪。最近的一项系统综述建议不要使用、曲马多、肌注双氯芬酸、氟哌啶醇或。静脉补液也可以有所帮助。
此外还必须为患者制定未来的治疗计划，以防止再次入院。临床医生可以检查门诊患者是否需要偏头痛的预防等治疗。出院前使用GON阻断剂对偏头痛患者可有帮助。
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