愚愚学园
www.SciFans.com提醒：
2012年2月以来，三明市认真学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，在党中央、国务院和福建省委、省政府的正确领导下，在国务院医改办、卫计委、财政部等国家有关部委和省直有关部门的大力支持和帮助下，以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，以“四个可以”（百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续）为目标，以“三个回归”（公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能）为要求，以“三个依靠”（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新）为抓手，以“三医联动”（医药、医疗、医保）、“四级联推”（市、县、乡、村四级医疗机构）为途径，突出顶层设计，建机制、堵浪费、调结构、增效益，打出组合拳，先后出台了90多份文件，市县一体统筹推进全市22家县级以上公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面的综合改革。2016年2月23日，习近平总书记主持召开中央深改组第21次会议，听取了三明市深化医药卫生体制改革情况汇报。改革以来，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东、全国人大常委会副委员长陈竺到三明考察指导，国医办、卫计委、财政部等有关部委多次现场调研，派驻专家蹲点跟踪研究，省委、省政府主要领导多次到三明调研，“三医联动”改革经验在福建全省全面推开。现将有关情况汇报如下：
一、为何改革
三明市位于福建省西北部，面积2.29万平方公里，所辖12个县（市、区）都是中央苏区县，是中央红军长征四个出发地之一。全市户籍人口284万，常住人口250万，财政比较困难。2012年三明市尚未列入医改试点城市，主要缘由三个方面原因，自发进行改革。
1.医药收入增长过快，群众看病负担逐年加重。由于医药流通领域混乱，带金开方，药价虚高，使得医务人员的行为方式不正确，偏离医学本质，导致药品价格和数量的双重浪费，浪费程度占医药总费用的30%-50%，群众看病费用4-5年就翻一番。全市22家县级以上医院医药总收入2000年3.13亿元，2005年6.49亿元,5年增长107.59%；2010年14.33亿元,5年增长120.91 %。2011年16.90亿元、增长17.92%,其中药品耗材费用占61%。医药收入增幅过高和结构不合理,使得财政不能承受、群众看病负担过重，医务人员劳动价值得不到体现。
2.医保基金收不抵支。三明市是老工业城市，未富先老特别明显，退休人员的比重较高，城镇职工赡养比2011年为2.06:1（2015年降为1.71:1），负担逐年加重。2010年职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元，2011年收不抵支2.08亿元，财政无力兜底。
3.医患关系紧张。公立医院存在逐利性，医务人员行为方式不正确，患者就医感受不好，满意度不高，医疗时有发生，影响社会和谐，也影响公立医院和医生形象。
二、如何改革
三明市坚持问题导向，直击政府管理体制不顺、药品流通混乱药价虚高、医保多头管理、重复参保、基金使用效益不高、医务人员不正确医疗行为和医疗医药信息不对等、不公开、不透明等原因，以医药改革为突破口，进行医药、医保、医疗“三医联动”整体改革。
（一）敢于担当，政府承担起基本医疗保障的民生责任
市委、市政府认真贯彻党中央、国务院和省委、省政府的部署要求，切实承担起基本医疗保障的民生责任，强化医改的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。
1.改革管理体制。坚持“一把手”挂帅，建立健全医改领导小组，理顺管理体制，打破多头管理局面，把涉及公立医院改革的有关医药、医保、医疗等职能部门归口管理，集中到一位市领导分管，全权负责，全面统筹改革工作，形成高效的改革决策和推进机制，奠定了三医联动的基础。
2.强化保障责任。明确承担办医责任，建立科学财政投入机制，公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入由政府负责。改革前的2011年财政投入为1.4亿元，改革后2012年至2015年分别为1.8亿元、 3.4亿元、2.6亿元、4.2亿元。医院有基建项目的，都得到了财政全额投入。同时，对2012年改革前的22家公立医院进行调查、核实并锁定债务，对符合规划要求、经同级政府确认的债务纳入政府性债务统一管理，利息由各级政府承担。
3.强化监督责任。把医改工作纳入各级政府绩效考核，建立院长考核评价体系，卫生计生行政部门负责规范医务人员的诊疗行为，加强医疗质量和医疗安全管理，定期开展处方点评分析、用药量排名分析等，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
4.强化信息公开。建立医药医疗医保信息透明的公开制度和“健康三明”网站服务监督平台，将全市22家县级以上公立医院运行情况、医保基金运行情况、药品耗材价格、所有医院和医生个人住院次均费用、门诊次均费用、用药排行等所有信息全部公开，为群众提供个人健康档案、医保医药信息、医改政策等信息查询、预约挂号等服务；为医务人员建立交流、学习的网上平台；为政府管理部门强化对医疗行为的监管，实时抓取治疗、检查、用药数据信息进行重点分析、跟踪、异常问题反馈并处理等。
5.强化管理责任。重新制定并严格执行公立医院工资总额制度，医院的工资总额做到既不与药品、耗材相挂钩，也不与医学检查、化验收入直接挂钩，并通过严格的绩效考核确定工资总额，由院长在核定的工资总额范围内按照规定自主分配。规范公立医院设备采购、专项基金、结余资金的使用管理，医院结余提取90%作为事业基金，职工福利和奖励基金各提取5%，并明确每种基金相对应的支出范围和目的。严禁公立医院举债筹资建设，对于设备购置，以20万元为界，超过这一限制的设备购置需由医院提出采购计划报经主管部门审批。
（二）整治医药，切断药品耗材流通利益链条，减轻群众看病负担
医药费用过快增长、药品耗材流通利益链条、药价虚高、看病成本贵是群众反映最强烈的焦点，是医药卫生领域的最突出问题，也是群众看病费用年年增长的根源，必须斩断药品利益链条，取消以药养医。
1.实行药品零差率销售改革。2013年，三明市全面取消药品（含中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销售，破除以药养医机制，遏制药价虚高，减少药品浪费，促进合理用药，减轻群众负担。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下, 通过调整服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。以2011年药品耗材收入为基数，政府每年定补专项基金1126.5万元。
2.实行药品耗材联合限价采购。三明�*********泄⒁搅苹刮澹夏ā⒅楹！⑽诤！⒂裣仁⊥獬鞘校凑铡拔枚伞⑷コ疑⒓鄹裾媸怠钡淖茉蚝汀傲俅残枰⒁皆荷媳ǎ啪僖⒈Ｖぶ柿浚糁苹乜邸⒃鹑瘟闲殴┗酢⑴渌偷轿唬偌嗖狻⒍髡黄妨焦妗⒘狡敝贫龋骄赫⑹谐√蕴瞎⑷褐诩喽健钡牟僮鞴娣叮诒Ｖぶ柿康那疤嵯拢敌凶畹图鄄晒海细裰葱小耙黄妨焦妗保匆桓銎分至礁龉娓瘢乐挂缴谕囊┢废卵≡裼谢乜鄣钠分郑斐杉鄹窈褪可系牡永朔眩ⅰ傲狡敝啤保匆┢反右┏舻揭患毒炭淮畏⑵保搪舻揭皆涸倏淮畏⑵保挂┢防丛纯勺匪荩乐辜倜耙┢妨魅胍皆海被乖媸狄┘郏乐埂肮薄⑾辞薄⑺笆樟魇Ш鸵缴没乜郏┖汀耙┢凡晒涸撼じ涸鹬啤保釉赐飞隙伦∫┘坌楦叩任侍狻Ｈ绲普祷ㄋ刈⑸湟海上藜鄄晒呵暗�22.3元/支降为2.8元/支。同时，提高药品配送费用，调动药品配送企业询价的积极性，让更低价格的药品进入三明市，并从医保基金中预付一个月的药品结算款给药品配送企业，促进药品及时配送到位。
3.实施重点药品监控。2012年4月，将辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的129个品规“神药”，进行重点监控。监控当月，药品支出就下降1673万元。对被发现有回扣品种的药品生产企业和为其配送的企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，从制度上、源头上遏制药企、医药代表向医务人员行贿行为的发生。同时，建立治理医药购销领域商业贿赂制度，实行治理医药购销领域商业贿赂院长负责制和医务人员安全预防制度，加强医院内部管理。
4.规范用药行为。严格控制“大处方”，控制次均门诊费用和次均住院费用；严格控制医师处方权，明确普通门诊一次处方的，防止医生为拿回扣而开“大处方”“只开贵、不开对”。严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，并约谈责任医生。严格控制大检查，要求二级以上医院大型设备检查阳性率不低于70%，三级医院不低于75%，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。加强医疗机构抗生素与输液管理，从2014年起，三明市确定了53种无需输液治疗的常见病、多发病。
（三）整合医保，实行“三保合一”，提高基金使用效益
改革医保管理体制是确保医改顺利推进的关键环节。发挥好医保的杠杆作用和监管作用，才能控制虚高的药价，避免医疗资源的浪费。
1.“三保合一”理顺医保管理体制。在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心，承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能，实行垂直管理，成为“三医联动”的重要抓手和平台。实行市级统筹，城乡居民医保实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”；职工医保和居民医保实现用药目录、诊疗目录、服务标准“三统一”。由此解决长期以来职工医保、居民医保和新农合由人社和卫生部门分别经办造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。
2.“招采合一”发挥医保机构在药品采购中的主导作用。将药品集中采购职能并入医保管理中心,改革药采方式，医院向医保中心报送临床用药需求目录，医管中心负责统一采购和结算，彻底切断了医院与药品耗材供应商之间的资金往来，也彻底解决了医院、药品供应商、医保机构之间长期解决不了的“三角债”关系。同时，医保在药品限价采购、配送与结算、药品价格谈判、医保定点机构的审核结算和医疗行为的监督稽查等方面都起主导作用。
3.改革支付方式。（1）实行医疗费用总额控制制度。根据群众看病就医需求、医疗技术发展水平和物价变动等因素，要求公立医院医药总收入年增长率控制在8%以内，并列入政府对公立医院院长的考核评价指标。（2）推进单病种付费改革。筛选30个病种，在22家县级以上医院试行单病种付费（中医、西医同价）改革，同时建立单病种付费动态调整机制。（3）实行次均费用限额付费。根据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差异，分别核定各家医院的次均住院总费用、次均门诊总费用定额标准，并纳入公立医院考核评价指标。在剔除如突发重症病人等不可控因素后，低于定额标准的部分按60%奖励，奖励部分增加到医院的工资总额，用于分配；超过定额标准费用的部分医保基金不予支付，并相应扣减计算工资总额的医务性收入。同时，加大对通过分解住院等人为降低次均费用和“挂床”住院现象的查处力度。（4）实行按床日限额付费制度。针对精神科住院病人，住院时间长，费用相对固定，按照医院等级和医疗水平的差异，分别核定各定点医疗机构精神科住院病人床日限额付费标准，根据精神科住院病人的实际床日数支付医保基金，超过限额部分医保基金不予支付。（5）实行医保基准价格制度。只有进口原研药品，按进口价作为医保结算价；既有进口原研药又有国产仿制药的，以国产仿制药品作为基准价，目前已公布16个药品；同是国产仿制药，不同生产厂家，选取中间价作为基准价；逐步取消治疗性药品的自付比例，目前已有153种药品取消了个人自付比例；提高了22种营养性、辅助用药的自付比例。（6）实行差别化的报销补偿政策。拉开不同级别定点医疗机构之间的起付线和住院报销比例差距，实行阶梯式差别化报销政策。（7）实行中药全额报销。医保基金报销向中医技术治疗倾斜，鼓励病人选择中医治疗方案；目录内的中药（不含中成药）实行全额报销，鼓励患者就诊中医、使用中药。（8）建立医保谈判机制。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品耗材供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务价格和药品耗材费用的制约作用，降低药品、耗材采购价格，控制医药费用不合理增长。（9）建立医院周转金制度。从2012年起，从医保基金中预拨一个季度的资金作为周转金，以减少参保病人预交金额。目前，城乡居民住院预缴金在二级和三级医院分别缴纳500元、1000元，而且做到出院即时结算，有效节省患者报销往返时间和费用。
4.提高医保保障水平。（1）提高基本保险最高支付限额。从2012年起，统一城乡居民报销政策，基本保险最高支付限额统一提高到8万，大病保险统一提高到22万，最高可补偿30万元，再加上医疗救助，最高可补偿33万元，有效缓解因病返贫问题。（2）实行门诊统筹报销制度。打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，通过门诊费用报销，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”现象，降低住院率。城镇职工参保人员一个年度普通门诊费用1200元以下由个人自付，1200～3000元部分由统筹基金按标准支付，其中一级医院按40%支付，二级及以上医院按30%支付。城乡居民参保人员在符合条件的村卫生室和一级医院全面开展普通门诊即时结报，单次封顶报销40元，个人年封顶报销120元。（3）实行第三次精准补偿。对当年度医疗总费用超过10万元（含10万元）的大病患者，在享受基本医疗保险及大病补充保险的基础上，且基本医疗保险统筹基金当年度收支有结余的前提下，对其符合基本医疗保险政策范围内的个人负担医疗费用，扣除公务员医疗补助、民政及红十字会等救助后，对特困患者按比例实行第三次精准补偿。补偿标准根据基本医疗保险统筹基金当年度收支结余情况和大病患者个人负担不超过30%为原则。2015年第三次精准补偿共计55人，补偿金额55万元。
（四）规范医疗，纠正医务人员不正确行为，回归医学本质
医改的主体是公立医院，主力军是医务人员。只有调动医务人员的积极性，使他们主动参与和融入医改，才能保证改革取得成效。
1.建立院长考核评价体系。建立一套包括6大类40项的院长考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式，每年由市医改领导小组从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪和医院工资总额核定挂钩，变一人的责任为全院员工的共同责任，调动全体医务人员参与医院管理的积极性，并促使院长切实履行职责，维护公益性，主动将更多的精力致力于加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。
2.改革医院工资总额核定办法。以前医院的工资总额是由基本工资和绩效工资组成，绩效工资按当年医药总收入乘以一定的系数核定，这种办法某种程度上是鼓励多卖药和多检查，不科学也不合理，总额控制流于形式。三明市自2013年起实行新的工资总额制度，将医院医药收入结构分为药品耗材收入、检查化验收入、诊察护理床位手术治疗收入。医院工资总额计算以不含检查化验收入的医务性收入（即剔除药品耗材成本、检查化验收入）为基数，切断医务人员工资与药品耗材、检查化验等收入的直接联系，有效遏制大处方、大检查。
建立新的薪酬制度。（1）实行院长目标年薪制。院长年薪由财政全额负担，体现院长代表政府履行医院管理责任，切断院长与医院之间的利益联系。从二级乙等到三级甲等基本年薪分别为20万、25万、30万、35万。2015年全市22家县级以上医院院长年薪最高40.7万元，最低19.5万元。（2）实行医生目标年薪制。参照国际上医生收入一般为社会平均收入3-5倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等�****************晷剑舛ツ晷阶≡阂缴�10万元、主治医生15万元、副主任医生20万元、主任医生25万元。医技人员年薪所需资金由医院负担，由院长在核定的工资总额范围内自主分配。医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议等挂钩。（3）实行全员目标年薪制。2015年在实行医生年薪制的基础上，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，将原来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量（数量和质量）分配，有效遏制医生“开发病人”“制造病人”的创收冲动。规范工资总额分配比例，医生、护士和行政后勤团队分别占50%、40%和10%；规范医生、护士和行政后勤人员的最高年薪之间比例；规�****************晷椒⒎旁谝皆耗诠局贫取Ｕ庑┳龇ㄌ逑至诵匠晗蛞郊既嗽鼻阈保蛞幌呷嗽鼻阈保逑至诵匠攴⒎殴焦浞值鞫轿袢嗽被浴�
4.“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格。以“堵浪费”为切入点，挤压药品流通领域水分、规范医务人员不合理的医疗行为，推动药品耗材“量价”齐下，使医保基金支出压力得到有效缓解，为医疗服务价格调整腾出空间。在此基础上，医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下，“腾笼换鸟”动态理顺医疗服务价格，先后五次调整医疗服务收费标准，提高医院的医务性收入占比，转化为公立医院的合法收入。在调价过程中，按照“总量控制、有升有降、调整结构、逐步到位”的原则，通过“腾空间、调结构、保衔接”，力争把医院的医务性收入占比提高至70%以上（2015年已达65%），药品（耗材）占比降低至30%以下。以三级医院普通门诊诊查费为例，主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师的分别提高到48元、38元、28元、18元，由医保基金统一报销18元。
5.建立现代医院管理制度。建立适应医疗卫生事业发展的院长选聘机制，淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行院长聘任制、任期目标责任考核和问责制。同时深化人事制度改革，弱化二级以上公立医院编制管理，打破现行公立医院编制管理限制，将现行公立医院编制使用审批制全部改为备案制。
6.改革医疗服务体系。建立分级诊疗制度，实行双向转诊，完善市、县、乡、村四级医疗服务体系，实现“小病不出乡、大病不出县，急、危、重症和疑难杂症到三级医院”目标。（1）统一诊疗区。把全市12个县（市、区）作为一个诊疗区域，明确“三保”在全市范围内不分县内县外，同等级医院执行同等标准报销，让患者自由选择就医医院，同时鼓励上级医疗机构与下级医疗机构对口帮扶，定期下派医生到基层医疗卫生机构，开展巡回医疗，不断提高基层的医疗服务质量和水平。（2）探索医养结合新路子。通过“公办托管、购买服务”的方式，设立社区医养结合卫生服务站，既可由公立医院、社区卫生服务中心延伸托管，也可由具备条件的个体医疗诊所转型为社区医养结合卫生服务站，将医疗服务延伸至社区。市医疗保障基金管理中心将各社区医养结合卫生服务机构和养老机构卫生所、医务室、门诊部、护理站等纳入医保定点医疗机构。（3）深化基层医疗卫生机构第二轮改革。基层医疗卫生机构归口县级卫计部门管理，实行院长聘任制、工资总额制度和全员年薪制，工资总额由财政核拨的人员基本工资和基础性绩效工资、提供基本公共卫生项目服务的收入（扣除成本）、医务性收入扣除运行成本后的80%三部分构成。（4）乡镇卫生院在行政村设立卫生所。推进乡村卫生服务一体化，筑牢农村医疗卫生服务“网底”，送医到村、送医上门。由乡镇卫生院在每个行政村设立1个卫生所，开办经费由各乡镇卫生院负责，业务用房由村委会无偿提供，主要承担基本公共卫生、基本医疗和双向转诊任务。村卫生所人员主要从当地乡村医生中选聘，属临时聘用，不入编、不占编，其工资在乡镇卫生院工资总额内支付。村卫生所实行目标责任制考核管理，村卫生所的财务、药品、耗材、业务、医事、药事等由乡镇卫生院统一管理核算和承担。对符合条件的卫生所给予开通医保。
三、改革成效
通过4年的改革实践，三明市公立医院综合改革取得初步成效，实现了“多方共赢”。
（一）群众看病负担明显减轻
群众个人自付费用不但没有年年高幅增长，反而下降。全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元，其中个人次均自付费用由改革前2011年的1818元下降到2015年的1615元；城乡居民次均住院费用略有上升，由改革前2011年4082元提高到2015年的4291元，但个人次均自付费用，由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。
（二）医务人员收入待遇大幅度提高
2011年全市22家公立医院工资总额3.82亿元，2012年4.69亿元，2013年6.81亿元，2014年7.60亿元，2015年8.95亿元，改革四年工资总额翻了一番多。2011年22家医院医务人员平均工资4.22万元，2012年5.45万元，2013年7.23万元，2014年7.79万元，2015年8.90万元，年平均增长20.51%。主任医生年薪一般都达到20万元以上，医生的工作积极性有效调动，职业认同感得到提升。
（三）医药总收入年年高幅增长有效遏制、收入结构更加合理、医务性收入（含金量）大幅提升。2012年22家县级以上医院医药总收入18.90亿元，增长11.86%；2013年20.09亿元，增长6.25%；2014年22.29亿元，增长10.95%；2015年 23.62亿元，增长5.97%；2012-2015年平均增长8.73%，相比于2006-2011年年均19.4%的增长速度，明显放缓。22家县级以上医院医务性收入由2011年改革之前的6.75亿元、占总收入的39%，增加到2015年的15.30亿元、比重上升到64.78%，净增加8.55亿元，为实行医生年薪制提供了财力保障。22家县级以上医院药品耗材由2011年改革前的10.15亿元、占总收入的61%，下降到2015年的8.32亿元、占总收入的35.22 %，药品耗材费用的下降为调整医疗服务价格腾出了空间。
（四）城镇职工医保基金安全运行
全市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下，医保基金扭亏为盈，连续四年保持盈余，2012年至2015年分别结余2209万元、7517万元、8637.5万元和12996.8万元。城乡居民医保平稳运行，2015年结余8912万元。
（五）病人转外就医比率下降。改革前2011年城镇职工医保患者转外就医住院人次为7.34%，而改革后2012年至2015年分别为6.72%、6.83%、7.12%、7.02%。通过改革前后对比说明，转外就医人数比例下降，没有因为改革导致病人流向出现异常。
（六）医院得到可持续发展。医疗水平得到提高，全市基本建立了ICU（只有建宁县还没有），改革四年医生净增加405人，护士增加1073人，高级职称增加220人；2014年全市22家县级以上医院结余1.2亿元；2015年结余7862.2万元。医生行为得到规范，医生不正确的行为方式得到纠正，过度医疗、过度检查、过度用药得到遏制。医务人员职业风险明显下降，医务人员不再把主要精力放在开大处方和药品回扣上，而是把主要精力放在**************医疗服务和医疗质量上来。
四、存在问题
虽然三明市改革探索取得了一些成效，但还是存在一些困难和问题。
1.药品耗材流通领域利益链条无法完全斩断，特别是进口原研药品、耗材和进口设备、国内独家药品，由于一个地方体量太小，无法通过谈判把价格降下来。
2.全国层面“三个医保”还没有统一，在具体的操作上，经常还会遇到一些问题。
由于三明改革是走在前面的“先头部队”，加上大城市扩张医院，导致对人才和病人的“双虹吸”，还有个别大牌医生想调往回扣和灰色收入高的大城市。
4.基层卫生人才薄弱，特别是全科医生缺乏、乡村医生老化、断层，影响了分级诊疗的实施。
5.政府对公立医院六项投入政策还没有从制度上细化、明确，地方政府完全承担还有难度。
五、医改路上需要上下共同努力探索突破的“硬骨头”
中国医改是世界性难题中的难题，药品问题是医药卫生领域所有问题的根源，是医改难以推进的最大障碍，必须从药品审批、生产、流通、使用和医保、医疗等多方面打出组合拳，进行综合整治。从三明四年的改革实践来看，医改路上还有“硬骨头”需要上下共同努力探索突破。
（一）彻底斩断药品耗材流通的利益链条堵住浪费。
1.组织开展对医药、医疗领域的专项整治，让以医学人才为主体的全国200万左右的医药代表大军回归正当职业。加大财政投入是很重要的，但眼下堵住浪费更为重要，否则无论如何加大投入也是无效的。
2.整治药品“三多一乱”（药名多、剂型多、规格多、价格乱）。多药名、多剂型、多规格、价格乱为难了医生、误导了百姓、带来了药害。对药品文号进行清理，对名称、剂型和规格进行规范化、标准化，并进一步规范国家药品注册行为，严格新药的准入审批。同时，要在GMP认证规定上，加上一条药品出厂价格（进口药品口岸价格），打在最小包装上，并强制要求在全国药品价格信息网公开。
完善进口药品、高值耗材及医疗器械采购政策。建立进口药品、高值耗材及医疗器械价格国家统一谈判的机制；对用量大和用量少而又必须的药品，由国家统一进行定点生产、统一价格。
4.对集中招标采购的公立医院使用的药品、耗材，全国一律严格执行“两票制”，既可有效遏制过票、洗钱、回扣行为，防止假药流入医院，又可增加税收。
5.开展药品流通专项税务稽查，根据各省的招标平台的中标价格，对照药品耗材生产企业出厂底价（绝大多数低于中标价格的30%），倒查5年补交中标价与出厂底价巨大差额的税收。
6.彻底斩断现行药品由全国总代—省代—区代—县代—院代，由各级医药代表层层代理分包、网格化垄断式高回扣的流通利益链条。
对药品生产企业和经营企业实行严格的管理，对“过票”、洗钱贿赂医生的违法企业收回GMP、GSP证书。
8.药品价格监管职责应改由最能够管住药品生产和流通的部门承担。
（二）从国家层面理顺“三保合一”管理体制。按大卫生、大健康的理念来整合“三保”，明确药采职能与“三保”合并，可以先采用第三方管理，提高医保基金使用效益；尽快改革城镇职工医保制度，取消个人账户，减少浪费；尽快统一城镇职工医保和城乡居民医保政策，实行用药目录、诊疗目录和服务标准“三统一”；尽快建立全民统一的医疗保险制度，变“三险”为“一险”。尽快对医保用药目录按照临床需要进行重新筛选审定，剔除营养性、辅助性、疗效不确切而价格又十分昂贵的非必需品种。
（三）改革公立医院的人事、薪酬、编制和医疗服务价格管理制度。
1.取消县级以上公立医院的编制管理，改革编制使用审批制为备案制，将身份管理改为岗位管理，实行同岗、同酬、同待遇，所有备案人员统一执行相同的养老保险。
2.改革公立医院的工资制度，实行新的工资总额制度（不与药品耗材、检查化验收入直接挂钩）、全员目标年薪制。
3.建立一套对院长和公立医院的科学考评体系，促进“三回归”。
4.在医保基金运行正常、医疗成本可控、医疗技术提高的情况下，医药总费用增长幅度能控制在8%左右，要“腾笼换鸟”式动态地调整理顺医疗服务价格。
5.在设区市设立卫生职业技术学院，专门培养乡镇卫生院、社区卫生服务中心医务人员和乡村医生，促进分级诊疗。
（四）理顺各级政府的管理体制。医改一定要由“一把手”亲自抓，并由一位领导统一分管和协调“医药、医保、医疗”所涉及到的职能部门。
（五）建立信息公开监督制度。全国建立一个统一的“健康中国”信息服务平台，公开全国药品、耗材、设备价格、医疗服务等信息，并实现相关部门信息互联互通、利用信息化手段强化监管，供全社会查询、使用、监督。各省药品招标平台信息对公众开放。各个医疗机构要把运行账本、看病费用账本进行公开。各级医保基金运行账本、个人费用负担情况进行公开。
（六）明确政府办医责任，明确投入边界。对县级公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等6项投入政策，要从制度上进一步细化、明确。同时，对医院按规定开支后形成的结余要科学、严格的分配管理，既要堵住体制外的逐利行为，又要遏制体制内的逐利冲动。
（七）建设三明医改系统软件包。软件包包括医保支付系统、药品耗材采购结算系统、医院运行系统、政府监管系统等60个软件，是医药、医保、医疗信息综合服务平台，可以提供给全国各地，将为全国每年节约数百亿元软件费用，需要有关方面大力支持。
【温馨提示】体验睿医文献免费全文，请在App Store搜索“睿医文献”安装即可
