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10%-20%的慢性严重酗酒者会发生严重的并发症——酒精相关肝脏疾病 (ARLD)与肝硬化。一系列并发症包括肝功能失代偿、静脉曲张破裂出血与肝细胞癌，均影响了患者的生存质量。本项综述为管理失代偿ARLD患者提供了指南，主要聚焦于入院后首个24小时内的管理。
失代偿ARLD的概述
ARLD患者的肝功能恶化时会发生肝功能失代偿，并伴黄疸与凝血功能障碍（降低肝功能）、腹水和静脉曲张破裂出血（门静脉高压症）和肝性脑病（肝内门体分流和肝衰竭）。图1概述了ARLD 的临床病程。
近来，慢加急性肝衰竭被描述为肝功能失代偿的一种类型，伴有肝外器官衰竭、系统性炎症反应及易感染，见于肝硬化 (包括 ARLD)患者，死亡率较高。
失代偿ARLD患者的管理
失代偿性ARLD具体方面的管理，概述如下：
感染
肝硬化与免疫功能低下相关，后者可导致威胁生命的细菌感染，具有较高的死亡率（30%）。最常见的感染是自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、肺炎、艰难梭菌小肠结肠炎和蜂窝组织炎。肝硬化患者并不表现出炎症反应的典型症状，如发热。
针对所有入院患者进行感染筛查，包括腹水、血检、尿检和胸部X线检查。肠杆菌科细菌和链球菌引起大多数的自发感染。欧洲肝脏研究协会（EASL）指南推荐，采用抗生素如β内酰胺类抗生素、头孢菌素类或喹诺酮类治疗。
酒精相关肝炎
酒精相关肝炎是一种与大量饮酒（一般＞12单位/天（120mL））相关的，突发性黄疸、肝功能衰竭和全身性炎症综合征（＜3个月）。临床特征包括肝肿大、发热、腹水、肝性脑病。实验室检查通常显示天门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)水平为正常上限2-6倍，AST/ALT比值＞2，高胆红素血症，凝血功能障碍。酒精相关肝炎与其他原因导致肝功能失代偿不同，当医生怀疑诊断时，应考虑肝活检。
指南推荐，口服龙40mg/d治疗四周作为严重疾病的一线治疗，但糖皮质激素的疗效尚存争议。近期一项纳入了1103例受试者的随机对照研究发现，龙治疗与28天死亡率降低相关，尽管结果未达到统计学意义（OR=0.72,95%CI 0.52-1.01；P=0.06）。调整基线因素后，多变量分析显示，28天死亡率显著下降40%（0.61，0.41，0.91，P = 0.02）。然而，90天或1年死亡率并没有减少。随后的meta分析显示，糖皮质激素减少了严重酒精性肝炎患者的短期死亡率。总体而言，数据表明，糖皮质激素治疗可获得适度的短期生存率，这些药物仍应作为严重疾病的一线治疗。
一项随机对照研究显示己酮可可碱可使患者获益，之后，其被推荐为糖皮质激素的替代治疗。然而，最近的研究并未显示这一获益。
类固醇非应答性严重酒精性肝炎亦是研究重点。N-乙酰半胱氨酸联用龙，粒细胞集落因子及早期肝移植均前景良好，但还需开展进一步的工作以确定它们的作用。
急性肾损伤与肝肾综合症
大约20%的肝硬化入院患者会发生急性肾损伤，其多见于自发性细菌性腹膜炎。由于营养不良，肝硬化患者的基线肌酐水平通常较低。以前使用绝对肌酐值（> 133μmol/L）作为急性肾损伤诊断标准，新的诊断标准则使用肌酐水平的变化，以获得更准确急性肾损伤的诊断。
对患者进行尿液分析和尿培养，寻找感染或肾实质损伤的证据。停用利尿剂和肾毒性药物，考虑其他原因，尤其是感染。如果肝硬化腹水患者的肾功能恶化，最可能的原因是肝肾综合征。及时加压素治疗和白蛋白治疗可以改善肝肾综合征患者的肾血流灌注。一项随机对照试表明，上述治疗可改善肾功能，降低死亡率
腹水
门静脉高压症患者的生理变化导致钠潴留，进而出现腹水。患者应开始无盐添加饮食。不存在主要肾功能不全 (肌酐水平超过正常范围) 或低钠血症 (< 130 mmol/L)时，中度腹水患者应使用螺内酯100 mg/d，40 mg/d治疗，以达到每天0.5-1.0公斤的液体损耗。每五天可增加剂量，螺内酯最高剂量为400 mg/d，最高剂量为160mg/d。治疗第一个月每周至少进行一次电解质监测。常见低钠血症、高钾血症、低钾血症或血清肌酐水平的升高。一旦控制住腹水，尽可能减少利尿剂治疗。
随机对照研究发现，相比于利尿剂治疗，白蛋白置换穿刺术治疗严重腹水患者，住院时间更短，并发症更少。
急性酒精戒断
医院应该设立酒精护理团队。酒精依赖者突然停止饮酒，会出现急性酒精戒断症状。其通常在最后一次饮酒6-24小时内发生。戒断症状包括易激惹、焦虑、心动过速、震颤、恶心、呕吐与发热。如果未经治疗，酒精戒断可进展为癫痫发作、震颤性谵妄，甚至死亡。临床医师可使用修订版酒精戒断症状临床评估量表监测患者的戒断症状。如果出现症状，可采用短效苯二氮?类药物治疗。患者仍需要密切监测，以帮助鉴别急性酒精戒断与肝性脑病。此外，苯二氮?类药物可能促发肝性脑病。
失代偿期ARLD急性管理的预期转归
急性失代偿性ARLD是一种可治疗的疾病。长期戒酒是最重要的治疗干预措施。相比于未戒酒的个体，戒酒个体的长期预后更好。一项观察性研究显示，非失代偿性ARLD患者继续饮酒，15年后死亡/肝移植的风险升高5.6倍。全面的护理计划应包括酒精成瘾专家的常规评估。针对医疗管理已经无效的失代偿期ARLD患者而言，姑息治疗往往是最合适的方法。
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