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前情回顾：
Debbie是一个比较健康的54岁的绝经后妇女，但是最近被诊断出右乳导管原位癌（DCIS）。假设某天下午她出现在你的乳腺外科诊室咨询治疗建议。
诊断情况
她病史中值得注意的只是有轻微的高血压和甲减。目前她使用的药物包括氢、左旋甲状腺素和复合维生素。她是一位八年级的数学老师，已婚，是两个孩子的母亲。她从不吸烟，每周喝一两杯葡萄酒。她的家族史中值得注意的是，她的妈妈在68岁时患上了乳腺癌。
从40岁开始，她每年做一次乳腺钼靶检查。上个月，她进行每年一次的钼靶检查时，发现一小簇微小钙化灶。对该病灶做组织活检后，发现有低级别的、雌激素和孕激素受体阳性的DCIS。
诊断出DCIS后Debbie出现明显的焦虑，她花时间上网了解她的病情，以及跟她的朋友和家人诉说。她说，她对各种治疗方案感到很大的压力。如果有可能的话，她表达出了强烈的保乳愿望，她还询问医生她是否需要进行放疗。她还说，她最近读过一篇文章，文章建议她也许不需要任何的治疗。但是这使她感到恐慌，因为她担心DCIS复发或发展成浸润性癌；她知道她的一个邻居就是在最初诊断为DCIS后死于乳腺癌的。
你给她进行体格检查，没有发现她的乳腺和腋窝有异常情况。她的体重指数（BMI）为28，没有下垂，大小为36C。评估了她的钼靶检查后，看到只有1cm的微小钙化灶区，适用于定位下的肿瘤切除术。
如何治疗？监测 VS.保乳术
在全面评估过Debbie的病史、体格检查和影像学检查结果之后，你和Debbie坐下来讨论她的治疗方案。你会怎么建议？
方案一：建议密切随访，观察等待。
方案二：建议肿瘤切除术，行或不行辅助放疗。
专家观点二：建议肿瘤切除，行或不行辅助放疗
来自纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心的Monica Morrow, M.D.教授建议肿瘤切除，行或不行辅助放疗，他给出的理由如下：
“对于一个担心未来患乳腺癌的54岁健康妇女来说，观察等待不是一个恰当的选择。在一项纳入1385例经组织芯活检诊断为低级别的或中等级别的DCIS患者的荟萃分析发现，在活检标本中不存在浸润性癌，但是在病灶中存在浸润性癌的可能性接近20%。一旦诊断出浸润性癌就要改变治疗方案，而20%的概率耽误诊断浸润性癌，对于仅仅是为了避免肿瘤切除术来说，风险太大了，而肿瘤切除术只是一个并发症很小的简单的门诊手术。
一旦确诊为DCIS，外科医生和病人要清楚的沟通关于复发和死亡风险，这是至关重要的，因为DCIS病人倾向于高估来自乳腺癌的死亡风险。Debbie可以确信她没有必要做切除，来自临床试验的数据将可以帮助她对是否要放疗进行决策。在东部肿瘤协作组（ECOG）5194号研究中，对亚组中的病人进行12年的随访发现，对小于2.5cm的低至中度级别的DCIS行单纯切除术，局部复发率为14.4%。在一个旨在研究放疗使低风险DCIS病人（低至中度级别被定义为病灶小于2.5cm以及切缘为3mm甚至更大）受益情况的试验中，使用放疗可将7年局部复发率从6.7%减少到0.9%；在不行放疗组，观察到42%的病例发生浸润性复发。虽然研究中没有显示放疗有生存获益，但是浸润性局部复发增加乳腺癌死亡的风险；对于很多DCIS患者来说，预防复发是选择治疗方法时的一个主要考虑因素，即使对生存没有效果。
有相应的证据支持关于DCIS切除的治疗效果，相比之下，没有实质的数据支持DCIS进行观察的结果。治疗能够获得良好的治疗效果，但是这未必能说不治疗也能获得良好的治疗效果。共同的基于证据的临床决策，不能因为缺乏对浸润性癌发生风险的知识以及DCIS增长的可能性的认识，就排除保乳手术甚至恰当的影像学手段和间隔随访等。正在英国进行的低风险DCIS试验（ISRCTN27544579），研究DCIS的手术治疗对比积极监测对低风险DCIS的效果，将提供重要的数据来解答讨论的问题。该研究将影像检查发现钙化并诊断为非高级别DCIS的46岁或以上的妇女，随机分配到手术组或每年一次钼靶检查监测组；研究终点设为5年发生浸润性癌的事件。由于目前缺少此类研究信息，对于无其它高危死亡风险的DCIS妇女，只观察而不行手术切除不能被认为是一个恰当的处理方式，除了在临床试验中。”
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