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偏头痛的理论变化
偏头痛病理生理学的早期理解主要是血管假说。它的核心前提是，颅内血管收缩引起先兆发作，反射性继发性血管扩张可通过血管周围神经引起疼痛。然而，脑内血流成像在很大程度上驳斥了这种假设。
神经血管假说则推测，偏头痛是一种调节系统异常，尤其是皮质下结构异常的内源性疼痛性疾病。偏头痛脑成像研究表明，皮层下结构是引起偏头痛的重要部位。因此，可以认为偏头痛是一种感觉调节网络继承功能障碍。
急性偏头痛的治疗
现在的治疗方法已从由于治疗无效而逐步升级药物转向联合治疗——非甾体抗炎药（NSAID）或对乙酰氨基酚和曲坦类联合（表1）。在此基础上，曲坦类加NSAIDs的组合比其他急性偏头痛的方法，包括曲坦单药治疗更有效；因此，为患者带来了快速解决偏头痛急性发作的最大希望。
NICE指南的建议【点击查看：NICE青少年和成年患者头痛诊断和管理指南】包括止吐药（即使恶心不明显）以对抗胃潴留，促进药物的吸收和缓解疼痛。去年，欧洲药品管理局发布了关于多潘立酮与心脏猝死和致命性心律失常小幅风险有关的警告，特别是对于60岁以上患者。欧洲药品管理局推荐避免长时间使用该类药物或剂量超过30mg。服用可延长QT间期药物的患者应该避免使用潘立酮，有心脏合并症的患者应慎用。NICE建议避免使用麦角碱和阿片类药物。
曲坦类
由于没有证据显示先兆期服用有效，因此我们建议患者在偏头痛发作的头痛初始阶段使用曲坦类药物。头痛初期应用曲坦类药物可减少头痛复发，预防残疾，并有可能降低中枢神经系统的敏感性。
早期服用曲坦可导致药物使用越来越多，并引起药物滥用性头痛【点击查看：头痛，真的用对药了吗？小心药物过度使用性头痛】，因此在慢性偏头痛患者中存在一定困难。由于曲坦类不适用于此类头痛，我们尝试帮助这些人确定一些早期特点，可能用以提示即将发生严重偏头痛。需要重点解释的是，平均来说，曲坦类药物的使�*************************恐懿挥Τ�2天（10天/月），以减少曲坦滥用性头痛的风险。
我们自己的做法是，在评估其疗效之前，尽量尝试任何特定曲坦类药物至少三次。单一曲坦类药物疗效或耐受性差并不能可靠地预测另一种曲坦类药物的疗效，所以确实值得对不同药物进行核实。然而，在特定情况下选择合适的曲坦可能有困难，在考虑二线或三线选择时尤其如此。图1和以下内容可以帮助医生做出决定。
图1 基于急性发作特点选择曲坦类药物治疗急性偏头痛
选择哪种曲坦？药物如何产生作用？
七种曲坦类药物（阿莫曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、舒马曲坦、佐米曲坦）是5HT1B/1D受体激动剂，具有血管收缩作用。曲坦类药物的选择取决于疗效、副作用、头痛持续时间、呕吐情况以及费用（见表2）。
曲坦类药物的疗效
依来曲坦2小时疗效数据最佳，其次是利扎曲坦，再次是佐米曲坦、舒马曲坦、阿莫曲坦、那拉曲坦、夫罗曲坦。依来曲坦24小时表现最佳，其次是佐米曲坦，再次是阿莫曲坦，利扎曲坦和舒马舒坦（100mg）。
然而，如何最有效地利用曲坦类取决于给药途径。因此，在2小时紧急缓解方面表现最好的是舒马曲坦皮下6mg，之后是鼻内20mg，再次是口服100mg。虽然皮下舒马曲坦给药是最有效的，但其不良事件和成本超过其它途径的曲坦类药物。因此，曲坦的给药途径最好根据个人偏头痛发作情况进行个性化处理。例如，如果偏头痛快速发作，患者可以尝试速效口服曲坦类，如利扎曲坦、佐米曲坦或依来曲坦，或起效更快的鼻制剂（佐米曲坦和舒马曲坦）；可替代的还有皮下舒马曲坦（起效最快）。
其它特点的偏头痛需要具体策略（如图1概述）。
安全性和副作用
曲坦类药物的总体耐受性良好。不同曲坦类之间报告的轻微不良影响发病率存在明显差异，取决于作用起始速度；皮下舒马曲坦患者报告的不良反应比口服舒马患者多。具有较长半衰期和起效缓慢的曲坦，如那拉曲坦和夫罗曲坦的副作用较少。虽然利扎曲坦和佐米曲坦的头晕和镇静发生较舒马曲坦和那拉曲坦多，不过口服曲坦类药物的不良反应情况基本类似。
由于血管平滑肌存在5HT1B受体，因此要考虑曲坦类相关的心血管安全问题。我们应避免高血压、心血管和/或脑血管疾病未控制患者使用曲坦类药物。然而，在临床试验中，心脑血管并发小于1/100万，最近的心血管安全性系统综述也确定没有较大的心血管安全性问题。曲坦相关感觉异常，如胸部、四肢烧灼或刺痛比较常见（7%），但是临床医生可以消除患者疑虑，上述症状与心肌缺血无关。
2006年，美国食品和药物管理局（FDA）确定曲坦与选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和血清素/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）联用时可能发生羟色胺（HT）综合征。然而进一步的评估显示，最初的36例病例中仅有10例为羟色胺综合征，因此得出的结论是，曲坦类的使用不必受SSRIs或SNRIs治疗的限制。但是，在对这些患者使用曲坦时，要建议患者注意羟色胺综合征的症状（躁动、恶心、心慌出汗）。曲坦类药物不应与麦角胺（24小时内）或单胺氧化酶抑制剂（2周内）共同使用。
曲坦类药物在妊娠和哺乳期的应用
妊娠期使用偏头痛药物的主要**************点是潜在致畸性，如果收益大于风险，妊娠期间我们仍继续使用曲坦类药物。舒马曲坦妊娠注册（626例孕妇暴露于舒马曲坦）显示，孕早期出生缺陷风险为4.2%，而普通人群为3-5%，有关其他曲坦类药物的数据更少。目前NICE指南规定，其他疗法无益以及患者已咨询过孕期曲坦类药物使用的情况下，机体失能性头痛孕妇可以而且应该考虑使用曲坦类药物。母乳中的药物水平低于药物剂量10%时，一般认为曲坦类药物可用于哺乳期；但是这方面也没有大型研究可供参考。
先兆偏头痛患者应该使用曲坦类药物吗？
以前认为先兆发作是血管收缩性作用导致，由于曲坦类药物可引起血管收缩，理论上可能诱发卒中，因此特别**************这类患者曲坦类药物的使用。然而，目前的理解是，皮质扩散性抑制是先兆发作的基础，因而这一禁忌症的理论受到质疑。在家族性偏瘫性先兆中应用的研究报告称，曲坦类药物的反应极好，只有轻微的副作用。
根据先兆的类型，医生做出的治疗选择存在差异。曲坦类药物通常用于非运动先兆相关性偏头痛。然而，对于偏瘫性偏头痛以及基底性偏头痛达成的共识较少，但曲坦类药物的潜在收益可能会大大超过其理论风险。
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