愚愚学园
www.SciFans.com提醒：
股骨远端骨折系指股骨下端375px以内的骨折。该处的骨折相对来说比较少见，发生率不到全身骨折的1%，占股骨骨折的3%～6%。好发于两个类人群，年轻患者和老年患者，前者多为年轻男性，由于高能量创伤而导致骨折，如交通事故等，且多为多发伤，后者多是老年女性，由于骨质疏松导致骨质量的降低，通常低能量的创伤，如普通的摔倒，就能造成股骨远端的骨折。
由于骨折靠近膝关节，所以很难完全恢复膝关节的活动度和功能。在许多报道中，畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高。对已行膝关节成形术的老年患者，其治疗可能更为复杂。基于以上问题，股骨远端骨折的治疗历来是一个难题。该综述旨在总结一下股骨远端骨折的治疗方法，各种治疗方法之间的选择以及不同治疗方法临床疗效。
分型
目前应用最广泛的是AO/OTA的分型，AO/OTA33即股骨远端骨折，又分为ABC三型，具体分型方法如下。
A型:股骨远端关节外骨折。(1)A1型:简单两部分骨折；(2)A2型:干骺端楔形骨折；(3)A3型:干骺端粉碎性骨折。
B型:部分关节骨折即单髁骨折。(1)B1型:股骨外髁矢状面骨折；(2)B2型:股骨内髁矢状面骨折；(3)B3型:冠状面骨折。
C型:完全关节骨折。(1)C1型:关节简单骨折，干骺端简单骨折；(2)C2型:关节简单骨折，干骺端粉碎性骨折；(3)C3型:关节粉碎性骨折，干骺端粉碎性骨折。
治疗
治疗分非手术治疗和手术治疗。随着手术技术的提高和内固定材料的完善，加上传统的非手术治疗大都存在难以维持复位、固定不牢靠，而且需要长期卧床和超关节制动，影响关节制动等缺点，手术治疗逐渐显现出其优势。Schatzker等报道了内固定治疗的优良率为75%，明显高于非手术治疗的32%。所以现在的保守治疗主要用于关节外，简单无移位的骨折以及不能耐受手术或对无法活动的患者。手术治疗的手段较多，有外固定支架，髓内钉系列以及钢板系列。手术的目的在于恢复股骨的解剖和机械轴，恢复股骨长度、力线以及旋转，如果有关节内骨折，优先复位关节面。
对于治疗手段的选择，较多学者推荐的原则是，A型骨折所有的方法都可以用，但为了减少对骨折周围软组织的破坏，更好的保护骨折端的血运，从而促进骨折的愈合，经皮微创钢板固定技术和逆行髓内钉是更好的选择。B型即部分关节骨折，为了获得关节的解剖重建，通常需要切开复位加内固定。对于C型骨折，切开复位是必须的，手术开始就是要恢复关节面，然后将其作为一个整体复位到干骺端上去。对于严重的C3型骨折，由于其重建关节面的难度过大，可以采用关节置换术。
外固定架 外固定架通常用于严重开放性骨折、骨折合并血管损伤、严重骨缺损及有危机生命的多发伤患者的临时固定，作为一种临时固定手段，外固定架具有恢复力线，允许软组织修复，便于对患者的护理等优点。而且可以在进行最终行内固定手术时，减少手术时间，出血量以及对骨折端血运的破坏等。
不过外固定架因其较大的体积让患者感到不便，而且存在如针道感染、细菌性关节炎、复位丢失、延迟愈合、不愈合以及膝关节运动受限等并发症。在一个远端骨折应用外固定治疗的系统回顾中，Zlowodzki等学者指出，不愈合的平均发生率为7.2%，深部感染发生率为4.3%，而30.6%的患者需要第二次手术。以上的不足之处，限制了外固定架作为最终固定手段的应用。
简单的螺钉固定 螺钉固定一般应用在AO/OTA33．B型骨折。除非很简单且没有移位的单髁骨折可以采用间接复位皮下固定的方式，绝大多数骨折为了使关节面得到解剖复位需要切开复位内固定。有学者对不同直径螺钉的固定外侧髁矢状面或冠状面骨折的牢靠性进行了力学测试，都发现2枚6.5mm的螺钉的力学性能是最好的。而且有学者提出，在冠状面骨折中，两枚6.5mm螺钉从后向前植入，比从前向后植入的力学性能更好，更稳定。
角钢板和动力髁螺钉 作为较早出现的内固定物，1959年设计出来的角钢板具有固定牢靠和多平面控制力线的优点，而且其考虑了股骨髁有一定的外翻角度，符合股骨远端的解剖结构。但因为角钢板需要在矢状面、冠状面以及横截面三个平面上精确地植入，这就要求术者需要很丰富的手术经验，学习曲线也从而较长。为了降低植入难度，后来产生了动力髁螺钉，由于其螺钉和钢板是分开的，所以它在屈－伸平面不受限制，不像角钢板要在三个平面上准确定位。上述两种内固定物存在一些弊端:角钢板除了技术要求高外，在植入髁间时，有使原先复位后的髁间骨折块再次移位的可能，所以在髁间存在较复杂的骨折时，可能并不适用；而动力髁螺钉在植入螺钉时需要去除将多的骨组织，使得其在骨质量较低如较严重的骨质疏松的患者上使用时不容易达到固定的牢靠性。
髁支持钢板 由于角钢板和动力髁螺钉不适用于远端较粉碎的骨折，所以设计了髁支持钢板。该钢板的远端较宽大，符合股骨远端的解剖形态，同时允许在髁部植入多枚螺钉，所以在早期较多应用于严重的髁部骨折，而且可以在内侧再加一块钢板，形成双钢板固定或植入骨块，以达到更牢靠的固定。但由于该钢板强度不够，会导致钢板弯曲，疲劳性骨折以及股骨远端内翻等问题，Petsatodis等学者发现，与动力髁螺钉相比，髁支持钢板的内翻畸形并发症的发生率更高(26%比4%)，同样，在Davison的研究中，他发现在用髁支持钢板治疗远端粉碎性骨折时，42%的患者最终有超过5°的内翻。在他观察的26个患者中，有5个患者因为不愈合、畸形愈合或者关节炎需要再次手术，而且因为螺钉和钢板之间没有锁定，两者之间的容易松动，最后导致内固定的失效。随着锁定装置的出现，髁支持钢板逐渐被替代。
微创经皮钢板内固定技术 早期提出的手术治疗方法多采用切开直接复位加内固定方法，但由于直接复位对骨折端的软组织损伤较大而且破坏附近的血运，从而增加了延迟愈合、不愈合、感染以及植入物失败等的发生率。基于直接复位带来的问题，后来产生了间接复位技术。该技术的核心思想在于利用附着在骨折端附件的软组织来重建机械轴，恢复长度以及旋转移位，而内固定物承担起内夹板的作用，从而保护了骨折断端的血运。
随着理念的发展，在间接复位的基础上，又出现了微创经皮钢板内固定技术(MIPO)。该技术的思路是在关节外的骨折进行间接复位，在远端外侧做小切口，将内固定物从股外侧肌下逆向插向股骨近端，经皮将内固定物固定在骨折近端。有学者通过注射药物在尸体上对比MIPO技术和传统技术在破坏血管方面的不同，发现MIPO技术能够更好的保护骨膜周围的血管。在临床应用中，MIPO技术因为其降低感染、植入物失败的发生率以及早期活动等优点得到很多学者的认可。
为了使得MIPO技术临床上应用的效果更好，Ehlinger等对4例应用了MIPO技术加锁定钢板治疗股骨远端骨折的失败病例进行分析，从而建议术者在应用MIPO技术时需要遵循以下的原则，关节外骨折，小切口，长钢板，双皮质螺钉，如果骨折较简单，螺钉应远离骨折线，反之，螺钉要靠近骨折线。对于涉及到关节面的骨折，在关节面处，采用切开直接复位的方法，然后再应用MIPO技术将其和股骨近端固定在一起。由于在应用上述技术时，骨折端的复位不在直视下完成，所以术中需要X线透视检查的帮助。
锁定钢板 由于传统的钢板不能在干骺端复杂骨折或者骨质疏松骨折的治疗中得到满意的临床效果，锁定钢板就应运而生。通过螺母和钢板孔上相互匹配的螺纹，螺钉和钢板紧紧地锁定在一起，成为一个整体，所以被称为锁定的内固定架。由于锁定钢板不需要同骨面直接接触，从而保护了骨膜的血
供，在理论上讲可以减少骨吸收、延迟愈合或者感染的发生率；而且相比普通钢板，锁定钢板固定更加牢靠。基于以上优点，锁定钢板通常用于关节周围的粉碎性骨折的治疗，特别是骨质疏松的患者。
现在临床上应用的比较多的是微创固定系统(LISS)钢板。有很多学者对LISS钢板在治疗股骨远端骨折的临床疗效进行评价，发现临床愈合率为85%～100%，结果令人满意。因此LISS钢板被推荐作为治疗股骨远端骨折，特别是骨质疏松或者严重的骨折。不仅如此，钢板还被用来治疗骨折不愈合。
髓内钉 AO组织推荐髓内钉适用于A型骨折，但是，近来随着髓内钉种类的发展以及技术的提高，也有人将其成功应用到C1、C2型骨折，并获得了满意的结果。对于两段骨折、三段骨折或者漂浮膝，髓内钉经常是唯一的选择。随着逆行髓内钉的发展，产生了很多不同的种类可供术者选择，所以现在逆行髓内钉的应用较顺行的普遍。和钢板固定一样，间接复位和MIPO技术同样也在髓内钉上应用，以保护血运促进骨折愈合。带锁定装置的髓内钉的出现，增加了固定的稳定性，从而使得髓内钉的应用更加广泛。
髓内钉的并发症主要有插入点附近关节疼痛、肢体短缩、医源性股骨干骨折、内植入上方的应力性骨折、髓内钉的疲劳破坏、钉子远端撞击髌骨、远端锁定螺栓的断裂以及内翻畸形等。为了使远端有更强的铆钉的强度，学者们建议尽量使用长的髓内钉或者将远端切去。同时，我们需要知道，用髓内钉进行骨折复位时，靠的是髓内钉和皮质骨的接触，但在干骺端，髓内钉不可能接触到皮质骨，所以在这些地方的骨折必须预先进行闭合、皮下或者切开复位。同样在涉及到关节内骨折时，也需要先切开复位关节面，再插入髓内钉，所以此时采用逆行髓内钉可以使用共同切口，这也是逆行髓内钉使用较顺行的普遍的一个原因。和LISS钢板相同，髓内钉同样适用于膝关节假体周围骨折。
总结
随着老龄化社会的到来以及交通事故发生率的增加，股骨远端骨折的发生率必然会越来越高，而且病情越来越复杂，这对骨科医生来说还是一个很有难度的挑战。在治疗这些骨折时，主要存在的问题是关节内的小骨折块，严重开放性骨折中的骨缺损以及严重骨质疏松的患者。尽管内固定技术和内固定物的发展，治疗的目标还是没有变:恢复力线，解剖复位关节面以及早期的膝关节主动或被动运动。相比与直接复位技术，间接复位技术的应用可以提高骨折愈合率以及降低感染发生率和植骨率。尽管锁定钢板在近几年来被广泛应用，不过在临床上其是否有明显的优势，还有待于进一步的观察，所以大样本的临床试验需要进行，来证明患者用较高的经济代价来采用新型内固定物是值得的。
【温馨提示】体验睿医文献免费全文，请在App Store搜索“睿医文献”安装即可
