随着人们健康意识的增强和检查技术的进步，近年来，查出了大量的肺结节，其中部分为早期肺癌。对这些肺结节进行适当处理是检测早期肺癌的基础和关键，为此，肖湘生教授对早期肺癌的筛查、诊断和随访进行疏理，为进一步规范有关工作提供参考。
乱象丛生的肺癌结节处理
不肯诊断的影像科医生
将肺癌结节与大量非肺癌结节区分，是肺癌筛查的关键。但是目前，体检、筛查或门诊发现的肺结节的处理方式，可以用一个乱字来概括，混乱的根源在放射科(影像科)!
无论是平片、CT甚至PET-CT发现的肺结节，放射科常常不作肯定诊断，诊断报告的结论往往模棱两可。仅写肺结节而不写性质;或写为：右上肺结节，请结合临床;左上肺结节，建议随访;右下肺结节，恶性不除外;左下肺结节，良性可能性大是药三分毒，也取决于量的大小，适量的药能治病，量大了会中毒，量再大会死人。
那么多大量的射线有益、无害和有害呢?研究表明，一次照射100个毫西弗(mSv，射线剂量单位)对人不造成伤害;100-500 mSv虽然可能有伤害，但病人无症状;做一次放疗大约2000 mSv，病人有反应但停止治疗可以恢复。做一次常规CT大约3-5 mSv，做一次低剂量CT，大约1 mSv，即使做一次PET-CT检查全身大约只有20 mSv，就是说做一次放疗相当于做700次CT，2000次低剂量CT，100次PET-CT。这说明，用于诊断的射线剂量不会对人造成损伤，过分渲染射线伤害使病人不敢来检查，会让许多病人延误甚至丧失治疗机会，又会是一场灾难。
五花八门的筛查工具，CT最为有用
早期肺癌绝大多数没有症状，一般需通过体检或筛查发现。过去我们曾用胸部平片查肺癌，结果是中晚期肺癌被查出来了，早期肺癌漏掉了。
CT广泛应用后，我们对CT和平片进行了对照研究。结果发现，表现为磨玻璃样结节的早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊，表现为软组织结节的早期肺癌由于太小，用胸片检查也有相当部分漏诊。所以，筛查早期肺癌只能用CT，不能再用平片。PET-CT查全身有许多优点，但因为磨玻璃样结节(GGN)代谢常常不活跃，在仅查早期肺癌时与普通CT效果相似。
定性诊断，医生们该知道这些……
检查方法
扫描
(1)薄层扫描。必须强调薄层扫描，层厚越薄，空间分辨率越高。要求层厚小于1 mm，只有层厚小于1 mm，图像质量才能达到各向同性成像，才能进行详尽的图像后处理。
(2)靶扫描。发现病灶后，缩小扫描范围(FOV)，对病灶局部进行扫描，能大大提高图像空间分辨率，有利于微细结构的观察。因为在矩阵不变的前提下，扫描野越小则空间分辨率越高。
(3)扫描剂量不宜过低。低剂量是目前潮流，但低剂量扫描仅适合筛查发现病变。即使筛查，也不是剂量越低越好，否则密度很低的病灶有可能漏诊。精准诊断不能用低剂量扫描，否则会影响细微结构的显示和观察，造成误诊，而且这点剂量不会对病人造成损害。
图像后处理
(1)多层面重建：对肺癌诊断而言，最重要的是详尽的多方位的多层面重建，必须有横断面、冠状面、矢状面和任意斜面的图像，显示血管、支气管可以做曲面重建图像;(2)窗技术：必须细心调节窗宽、窗位，充分显示病灶每一部分的内部结构;(3)准确测量CT值：强调点值与区域值相结合，仅有区域值不够，因为区域值测得的是兴趣区的平均密度，细微的点状钙化等可能遗漏。
观察内容
病灶形态特征
最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。良性病变基本没有分叶征象。
病灶边缘
软组织结节的边缘清楚，不锐利，常有毛刺现象，磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺，感染性病变边缘常模糊，良性肿瘤和肉芽肿病变边缘常光滑锐利。
内部结构特征
(1)纯磨玻璃结节(pGGN)：病灶的全部均为磨玻璃密度，没有软组织成分，CT增强检查没有明显强化，PET-CT检查代谢不活跃。绝大部分为良性病变或癌前期病变(AAH)，但少数可能为原位癌。
(2)混杂性磨玻璃结节(mGGN)：结节的一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，如果软组织成分较大(>5 mm)，CT增强可能有强化，PET-CT可能代谢活跃。mGGO大部分为恶性，所以必须薄层扫描，仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。
(3)软组织结节：要仔细测量CT值，平扫CT值明显偏高倾向良性，CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅度很大或无强化常为良性，PET-CT检查，恶性病变SUV值升高，良性病变SUV值不高或显著升高。
(4)小气道改变：病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。
(5)病灶内血管：肺小结节内显示较粗大血管是否提示恶性可能性大?笔者以为不一定，至少值得研究。
首先，我们看肺结构解剖，肺的基本单位是肺小叶(也称次级肺小叶)，每一个肺小叶有一条细支气管，与其伴随是一条管径相同的小叶肺动脉，这就是小叶核或小叶中心，位于小�****************诘牟”湮蘼哿夹曰蚨裥裕Ω枚寄芸吹桨谄渲械男∫斗味觥Ｐ∫毒猜鲎咝性谛∫都涓裟冢绻≡羁缧∫渡せ虿≡畎礁鲆陨戏涡∫叮蘼垩字⒒蛑琢霾≡钅诰煽吹椒尉猜觥�
其次，肺癌的血供来自体循环，主要是支气管动脉，到小病灶层面常常是毛细血管，肉眼看不见，肺循环不参与肺癌病灶的供血。
再次，在日常工作中，无论是恶性病变或良性病灶，我们常可在病灶中心见到血管影像，似乎与病灶的良恶性质关系不大。
因此，病灶内见到血管，对病灶性质的确不一定有帮助。
周边结构改变
肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。
随访，一定要遵循国外的指南？
什么人需要随访？
和Fleischner指南的至少观察随访3个月相比，我的做法有些不同!
追本溯源，我们应�*************************魅肥裁词撬娣茫约八娣玫囊庖�?例如，一个病人有肺结节，我能明确诊断为肺癌，应该当即建议他手术或做其他治疗，没必要随访;如果能当即明确是良性，告诉他放下包袱好好上班，也不一定随访。这就是说，不能当即明确诊断的病人才需要随访。
我强调的是当即诊断或快速诊断!任何一个病人来体检或筛查或门诊，医生都有责任告诉他(她)：(1)有没有病;(2)什么病(定性);(3)病到什么程度(分期);(4)适合做什么治疗(建议)。
根据影像学检查对绝大多数病人都能作出明确诊断，而且只需要1-2天;少数诊断有困难的，可以借助经皮穿刺、纤支镜、胸腔镜和有关的生化检查，这大概需要1周时间;仍不能明确诊断者，才需要随访。所以，在我看来，只有少数病人才需要随访。
如何随访？
即使决定对某病人随访，也要有倾向性的意见，区别对待。如果你倾向感染性病变，无论是急性或亚急性感染，观察2-4周就够了，没有必要观察3个月。如果你倾向炎性肉芽肿、良性肿瘤或非典型腺瘤样增生等，观察3个月太短，一般不会有变化，应该作长间隔随访，6个月或一年复查为宜。如果你明显倾向恶性，原则上不随访，当机立断手术。
是否需要随访和随访期限的合理设定与病人的利益密切相关，必须认真对待。如果我们告诉某一个病人，肺内长了结节，又不告诉他是什么病，他全家都会吃不香，睡不好，到处求医问诊，影响工作和生活。如果倾向恶性，不当即诊断和处理，观察3个月看看长不长大，结果之一是有可能长大和转移的风险，至少会对分期和预后产生不利影响。我们没有必要完全按国外的指南做，一切为病人的利益着想才是我们应该做的。
