愚愚学园
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2016年3月20日在北京进行了一场慢阻肺领域的学术会议，国内外呼吸科领域的专家们齐聚一堂，进行了精彩的学术分享。Modena and Reggio Emilia大学肿瘤学、血液科和呼吸病科主任Leonardo Fabbri教授就慢阻肺最近进展进行了精彩讲座。会后医脉通对Fabbri教授进行了专访，把慢阻肺领域的前沿进展传递给更多的医生。
Fabbri教授曾任GINA执行委员会成员；曾多年担任ERS主席；曾任 GOLD科学委员会主席和执行委员会主席，于1997年-2005年以及2009年至今担任GOLD科学委员会成员。
他曾长期担任欧洲呼吸专刊的欧洲呼吸的审查和编辑，并作为美国呼吸杂志和美国危重监护杂志副主编。从2004年起，他一直担任欧洲呼吸杂志副主编，从2010年和2012年担任柳叶刀呼吸内科杂志的主编。
问：2016 GOLD指南加入新药奥达特罗/噻托溴铵，您认为这对慢阻肺治疗路径有何影响？
Fabbri教授：最近几年，我们已经看到有几种LABA/LAMA联合药物问世，其中一种便是奥达特罗/噻托溴铵联合制剂。已经有试验结果表明，与单药相比，这些联合药物对慢阻肺患者有更好支气管扩张作用，奥达特罗/噻托溴铵还可以改善患者生活质量和减少急救药物的使用。所以，毫无疑问，这些药物较单药治疗慢阻肺以及改善患者症状更有效。
问题在于我们何时使用这类药物？慢阻肺患者接受初始治疗时应当直接使用双支扩剂还是先使用单支扩剂？我们需要了解单药是否可以产生疗效。
我个人的观点是，我们应该从单药开始使用。因为首先，我们必须确定患者是否为真正的慢阻肺，以及患者是否对药物产生响应，如果患者对单药产生响应，那无需加入第二种支气管扩张剂。
但是，我们知道，大多数慢阻肺患者对单支扩剂响应不充分，所以我们在尝试使用单支扩剂，尤其是噻托溴铵之后，也会加入另一种支气管扩张剂，实现双支扩剂治疗。
问：通常来讲C类和D类患者急性加重的风险较高，这类患者药物选择怎么考虑？是否一定要用吸入激素？
Fabbri教授：我认为高危患者仅仅是慢阻肺患者的一部分，事实上，反复急性加重的患者比例约为20%，不超过25%。对这类患者，我认为不应仅仅减少症状、改善生活质量，还应该降低急性加重。
目前我们已知有两种方法可以有效减少慢阻肺急性加重。一种是噻托溴铵（LAMA），另外一种是LABA/ICS（长效β2受体激动剂/糖皮质激素）。因此，目前指南依旧推荐以上两种疗法单用或甚至联用来治疗D类患者。
目前大家的争议在于应当先用LAMA还是先用ICS+LABA。我再次重申我的观点，我们应当从简单的治疗方案入手，也就是先用LAMA，尤其是噻托溴铵。
那么第二个问题是，对于这类患者，怎样加药？是应当从单支扩加到双支扩，还是其他的用药组合？我个人更倾向于直接升至三联疗法，即从LAMA直接加药到LAMA+LABA+ICS，即使现在尚无强有力的证据。
目前我们正在等待不同的研究结果，以检测这类患者使用LAMA+LABA联合用药以预防急性加重的效果。目前为止，还没有充分的证据证明LAMA+LABA较噻托溴铵在降低急性加重方面更有效。
问：软雾吸入装置对提高慢阻肺患者疾病管理的依从性有着什么积极作用？
Fabbri教授：能倍乐装置的技术非常好，并且精密。我认为可被患者较好的接受，并且使用简单，所以我认为可以增加患者依从性。当然我们还需要时间来观察患者依从性的改善程度，但我认为新的技术可以改善患者依从性和减少副作用。
问：您为您的患者处方软雾吸入装置如能倍乐么？
Fabbri教授：当然，我会规律性使用。我有各类患者，患者通常不愿意更换吸入装置，但我的患者依从性较好，更换吸入装�*************************挥欣选Ｎ揖醯谜獗冉先菀捉邮埽乙裁挥惺盏焦颊弑г埂�
问：对于****************有哮喘和慢阻肺的ACOS患者，激素应该如何应用？
Fabbri教授：我认为，有哮喘时应使用糖皮质激素，对于ACOS的患者，也应当联合使用支气管扩张剂和吸入激素。
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