急性胰腺炎(acute pancreatitis ，AP)是指由于多种病因机制导致胰酶的提前激活，继之以胰腺局部和全身炎症反应为主要特征的疾病。根据病情严重程度可分为轻症AP(mild AP，MAP)、中重症AP(moderately severe AP，MSAP)、重症AP(severe AP，SAP);MAP通常不伴随有器官功能衰竭和严重全身并发症，1～2周内多可恢复，而MSAP和SAP则会出现器官功能衰竭、局部或全身并发症。AP的治疗策略除了对因治疗(如解除胰胆管梗阻、降低血脂外)，还包括禁食水、抑制胃酸治疗，必要时予以胃肠减压、解痉止痛、胰酶抑制剂、抗生素、液体复苏等，另一方面，营养支持治疗也越来越受到重视，且贯穿疾病治疗始终。对轻型胰腺炎进行早期的肠内营养支持治疗仍是必要的，可以明显降低局部和全身炎症反应、改善预后，并缩短住院时间，具有较高的安全性和可操作性。现对MAP早期肠内营养的价值及可行性进行探讨。
1.肠内营养对于各型AP均有降低炎性因子的治疗作用
1.1 误吸定义
指患者进食到口咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、吸入肺部，这些物质可以是固体，如经口进食的患者吃的食物或异物;也可以是液体，如患者口鼻腔的血液、唾液或是鼻饲时反流入气管内的营养液。微误吸是指气管导管气囊与呼吸道壁之间存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道，一般是指<1ml的误吸，很少引起急性症状，往往只表现为支气管痉挛。
1.2 肠内营养有普遍的降低炎症反应作用
肠内营养除了营养支持外，另有降低炎症反应、改善严重程度方面的治疗价值。McClave等的一项包含30例MAP的随机对照研究中，肠内营养组与肠外营养组对照研究发现，疼痛程度、淀粉酶恢复正常时间和开始进食所需时间、血清白蛋白值、院内感染发生率以及临床预后情况等指标的对比差异无统计学意义，而肠内营养组对加快Ranson评分的改善速度、降低总费用等方面具有明显优势。而翟丽萍等的一项研究也提示早期肠内营养组治疗后白细胞介素2、6、8和肿瘤坏死因子α水平显著低于肠外营养组，从而提示早期肠内营养可增强机体免疫功能，调节炎性因子水平。蔺军和刘丕的一项以72h后予以空肠营养的研究提示，第6、9日早期肠内营养组肿瘤坏死因子α、白细胞介素1值低于对照组;第9日早期肠内营养组的D-乳酸及二胺氧化酶值低于对照组。同样，一项针对49例SAP患者随机分出25例进行早期肠内营养(肠内营养于入院后48h内进行)的研究，经分析血清C反应蛋白、T淋巴细胞亚群(CD3、CD4+、CD4+/CD8+值)、前白蛋白及白蛋白指标可以得出结论，早期肠内营养能更好地降低SAP患者急性反应期炎症反应，提高患者机体免疫功能，改善患者营养状况;因此，即使对于MAP进行肠内营养亦具有积极意义，可以显著降低胰腺炎急性期炎性因子的影响，改善严重程度并降低治疗费用，缩短住院时间，并对各型AP均有积极作用。
2.治疗过程中各型AP均需要营养支持
2.1 营养不良风险在各型AP中普遍存在
AP引起营养不良的因素有很多，多数患者发病后无法进行或维持经口摄入食物，造成营养物质的缺乏;另有一些患者(如酒精性胰腺炎或合并其他基础疾病)，可能在发病前和发病期间就存在营养不良。另一方面，AP患者普遍存在高代谢状态，病程期间蛋白分解率较高，也导致营养储备快速消耗和营养不良的发生。并非只有SAP患者才出现负氮平衡和营养不良风险，因此各型AP病程中对于营养支持的需求并无明显区别，均有可能存在营养不良风险而需要营养支持治疗。
2.2 MAP同样需要肠内营养支持
临床上一部分MAP患者中在恢复进食后可再次出现腹痛症状和血淀粉酶再次升高，并因此需要延长在院治疗时间和延缓肠内营养支持治疗。而一项对于83项MAP的研究提示，对于轻型胰腺炎患者2～3周的肠内营养支持治疗期间，患者未见明显腹痛、腹泻、血淀粉酶升高、鼻空肠营养管脱落及吸入性肺炎等情况发生，而血常规、电解质、肝肾功能等检查结果也均在正常范围，治疗过程中患者营养状况良好，再一次印证了对于MAP进行肠内营养较直接口服进食的优势和可行性。
3.肠内营养在降低胰腺分泌及降低并发症方面优势
3.1 降低胰腺胰酶的分泌
AP患者常合并急性胃黏膜损伤，其发病机制主要与胃黏膜局部缺血、缺氧导致胃黏膜屏障损伤有关，抑酸及胃黏膜保护剂可以治疗由此导致的胃黏膜损伤。同时胃肠黏膜损害与发生胰腺炎时交感神经兴奋有关，而肠内营养时，会有迷走神经兴奋，在一定程度上具有拮抗和保护意义。
同样，肠内营养支持可以减少胃酸的分泌和对胃壁的。翟丽萍等研究表明，早期肠内营养可明显降低胃黏膜乳酸值、胃黏膜C02张力，而胃黏膜pH值明显上升。
3.2 降低各种相关并发症方面优势
进行肠内营养的过程中主张在病情允许下抬高床头30°?45°或取半卧位，在吸痰、翻身等其他操作时，避免床头长时间过低，并且尽可能保持相对稳定，特别是灌注完毕后需维持半卧位至少30min 以上，可以加速胃排空防止营养液反流导致误吸。如若病情不允许，应尽可能抬高床头至病情允许范围内，一旦病情允许，及时保持合理卧位，翻身时动作轻柔协调，固定好气管插管，避免导管脱出、移位，对于机械通气患者，翻身时需避免呼吸机管路的牵拉，翻身后需听诊双肺呼吸音是否一致。
3.3 意识障碍患者
即使是轻型胰腺炎，早期肠内营养也可以同样减少蛋白分解、降低感染率，且在降低高血糖、电解质紊乱风险以及导管相关并发症方面具有明显优势。赵家慧等通过对比AP患者肠内营养组和静脉营养组每日血糖波动值，发现肠内营养治疗组血糖波动较小，其原因可能与肠内营养24h匀速的肠内吸收，胰岛素泵可以均匀供给胰岛素有关，而肠外营养组中营养液直接进入血液易导致血糖难于控制。另外早期肠内营养支持可以减少糖异生，在保护肝脏功能方面较肠外营养也有一定的优势，有利于患者全身状况的恢复。
一项关于肠外营养中导管相关性感染的前瞻性研究中显示，肠外营养时间是危险因素，其相对危险度为3.1，随着肠外营养时间的延长，发生导管相关感染危险性增加，其他的导管相关并发症还有如气胸、空气栓塞、静脉血栓、导管异位等。而肠内营养由于操作安全、方便，以及天然的消化道吸收等因素，可以避免以上风险和并发症的发生。
4.针对某些患者必须限制补液量时
即使轻型胰腺炎亦需要大量的补液和液体复苏，临床上也常常遇到诸如心肺功能不全而需要限制性补液患者，带来治疗上的矛盾。对患者进行肠内营养支持过程中，其水分和电解质可以通过胃肠道自然的生理吸收途径，平稳进入血液循环，弥补了快速静脉补液的不足。把胃肠补液作为液体复苏的一种重要治疗方法，最早出现在同样需要大量、快速补液的糖尿病酮症酸中毒治疗之中，研究证明，胃肠补液疗法对于高龄患者以及伴有高血压、心功能不全、肾功能不全的患者具有较高的安全性。王瑞萍等研究表明，接受肠内营养支持治疗的患者可以改变神经体液调节，使血清炎性因子水平有所下降，并可以改善患者心功能症状。
5.对2013年IAP/APA指南所引证据的质疑
5.1 对证据的质疑
Eckerwall等对60例轻度胰腺炎患者进行研究，认为立即经口进食是可行的和安全的，不会导致病情的恶化，且会加速胃肠功能的恢复和避免胃肠不良事件的发生、缩短住院时间。轻型患者在进食上更容易得到诱导和安慰，而不能反映真实的胰腺损害情况，但进食的缺点却更容易暴露在重型胰腺炎上面。轻型患者均有进食的欲望，进食对患者自身有强烈的暗示(病情缓解)和安慰作用。但在临床上，对患者的诱导和安慰的作用可以借鉴和利用。
5.2 对MAP进行肠内营养支持治疗的必要性和积极意义
分析轻型胰腺炎(排除症状过于轻微)也普遍具有明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐，并会造成胃、食道损伤，并不适宜早期经口进食，似乎更适宜肠内营养，无论分型，均可以试行利用胃肠减压管进行肠内营养，因为大量的文献亦支持重型胰腺炎患者早期进行肠内营养，而轻型患者更加具有低风险、易操作性。
对于MAP进行积极的肠内营养具有治疗意义，可以明显降低胰腺炎急性期炎性因子的影响，改善严重程度和症状而使患者受益。治疗过程中各型AP均需要营养支持，对于轻、重度胰腺炎并无区别，尤其适用于恢复进食后临床症状和生化指标出现反复和恶化，而影像学缓解改善不明显的MAP患者，需要延长治疗和营养支持，院外2～3周的肠内营养是最佳的选择。
另一方面，AP早期需要大量的补液和液体复苏，但考虑到静脉补液延长会导致患者的依从性下降、导管感染等并发症的发生率升高，一些如心肺功能不全患者而需要限制补液患者，在此方面早期肠内营养也会有更大优势。
肠内营养在降低胰腺分泌、改善胃肠道功能、降低高血糖和电解质紊乱的风险以及避免长时间输液导致的导管感染率方面具有明显优势，也已得到大量临床试验的证实，对于改善AP预后具有积极作用。因此对于MAP早期肠内营养是必需和可行的。推广早期进食，恢复进食越早，越有益于患者和避免肠内营养再灌食综合征。研究表明，持续的肠内营养对胆总管下端oddi括约肌有松弛的作用，达到引流胆管的作用，从而减轻淤胆、使淤胆指标下降。
6.肠内营养的方式和时机仍存在争议
对于肠内营养方法的选择仍有争议，但鼻饲与空肠营养管对胰腺的相当，且更符合消化道腔道的自然吸收功能，并能避免腹泻的并发症，且不必要特别限制滴速。****航的一项关于30例ICU危重患者的研究提示，鼻空肠管(16例)和鼻胃管喂养组(14例)在反流误吸、胃潴留、吸入性肺炎等喂养并发症发生率比较差异无统计学意义，1周后血清白蛋白水平比较差异亦无统计学意义。同时，也应注意到进行肠内营养的时机，胃肠道具有一定程度的功能是肠内营养的基本先决条件，AP发病早期，各种机制导致肠黏膜缺血、肠细胞坏死脱落，肠壁黏膜通透性增强，从而导致免疫屏障功能下降。在此阶段进行肠内营养，不利于消化吸收，反而有加重胃肠道损害、增加细菌和内毒素移位的风险;其次，过早肠内营养会胰腺外分泌，加重病情。
7.结语
AP各型的发病机制相似，积极和早期的肠内营养治疗有利于降低炎症反应和并发症的发生率，而治疗的关键在于最初的72h，不应以疾病的严重程度分级而有所区别对待。大量的试验和理论证据证明肠内营养有降低炎症反应、改善疾病严重程度、降低治疗总费用的作用，在降低胰腺分泌、改善胃肠道功能、降低高血糖和电解质紊乱的风险以及避免因长时间输液导致的导管感染率等方面均具有明显优势。治疗过程中几乎各型AP均需要营养支持，特别是针对某些特殊的患者如心肺功能不全患者需要补液、液体复苏、营养支持但又必须限制补液量时，经胃肠补液更具有独特的优势。不可否认，对于症状轻微的MAP患者，患者对早期进食的欲望和安慰成分会带来一定程度的主观症状缓解，但不应因此否认肠内营养支持治疗的必要性和积极意义，虽然在具体实施过程中，肠内营养支持的方式和时机仍有争议，但早期肠内营养可促进轻型AP患者肠道结构的完整和功能的恢复，在预防并发症和改善患者预后方面具有重要意义，更需要大量临床试验探索和循证医学的验证。
文献来源：医学综述，2016，22(2)：290-293
营养. 2016;23:189-190.
