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A. Pieter Kappetein是一位来自荷兰鹿特丹的心胸外科医生，近期他与来自蒙蒂菲奥里医院的Robert Pyo医生在经导管心血管治疗学会议上就PCI vs. CABG治疗进行了讨论。
中等SYNTAX评分的较年轻患者
Dr Kappetein：首先，我想先了解我们有哪些相同的观点。例如面对SYNTAX评分＜24或＜32且无较多合并症的患者（50岁）时，你会为他选择哪种治疗？你如何与心胸外科的同事进行讨论？
Robert T. Pyo：我认为讨论内容应多从患者角度出发，当SYNTAX评分为24时，患者意愿在治疗决策中起到很大作用。SYNTAX试验结果表明，CABG在这类患者中的3~5年效果（死亡率）不一定优于PCI，但是患者可能倾向于选择CABG，因为CABG后血运重建的可能性较小。
Dr Kappetein：如果患者是50岁，你会与外科医生讨论选择哪种旁路吗，静脉还是动脉？是否需要与患者进行讨论呢？
Dr Pyo：是的，我认为我们正在讨论的是避免再次血运重建。多数医生认为经动脉手术后的血管畅通率比经静脉手术更长。目前很多学者在讨论的是现代药物涂层支架（DES）与静脉血管桥（SVG）的优劣。
Dr Kappetein：的确如此。现在很多证据表明动脉移植术更好，尤其是对较为年轻的患者。这里所说的年轻是指70岁以下，这一规律能否用于70岁以上患者，并不明确。所以对于SYNTAX评分为24的患者，动脉血运重建有优势，当然手术时间会较长，外科医生的工作量也会变大，但考虑到患者的再次血运重建风险降低，这也是值得的。
心脏治疗团队
Dr Kappetein：你们会定期与外科医生对高危患者进行会诊吗？就是以心脏治疗团队的形式。
Dr Pyo：会。我们的确组建了心脏治疗团队，每月进行一次会诊，而在日常实践中，介入心脏病学家与外科医生的交流会更频繁。蒙蒂菲奥里医院能够提供微创直接冠脉搭桥术（MIDCAB）治疗。我认为CABG的死亡获益依赖于左乳内动脉（LIMA）-左前降支（LAD），所以在SVG与DES效果相差不大的前提下，我们能为患者做的就通过微创治疗完成LIMA-LAD吻合（也就是MIDCAB），避免患者手术创口过大，其余冠脉病变利用DES进行治疗。
Dr Kappetein：我赞同这种混合血运重建，但是这种方法现在还处于试验阶段，并没有支持它的真实证据。此外，外科医生还需要考虑术后疼痛的问题，使用肋骨撑开器并不会减少患者疼痛，因此必须找到减少患者术后疼痛的低创技术。
生物可吸收支架
Dr Kappetein：DES刚上市时，很多医生认为这类支架将会用于大多数患者的PCI治疗。但SYNTAX试验发现这种想法并不完全正确，现在我们研发出了生物可吸收支架，您如何看待这类新支架？他们会缩小PCI与CABG的治疗差距吗？
Dr Pyo：我认为还需等待生物可吸收支架的实际应用经验，现在不能妄下结论。最初的DES受试人群是离散性疾病患者，但现实中并非所有疾病都是离散性的。当医生在实践中应用这类支架时，患者病变多≥30 mm。同样，目前生物可吸收支架的数据也只是来自对照试验而已。个人认为生物可吸收支架的潜力很大，尤其是在治疗弥散性疾病患者中，例如典型的糖尿病患者。有时患者发生小血管病变，但也有“大血管”病变（例如病变血管是某一较大区域的唯一供血血管）。以严重慢阻肺患者为例，这类患者的围术期死亡风险很高。
Dr Kappetein：对，他们的围术期风险的确很高。
Dr Pyo：你们如何治疗这样的患者？我们的治疗方式是对其植入≥30 mm的永久支架，若出现再狭窄，就需要对支架内再狭窄部分进行疏通，但是以后的再狭窄率会比初次植入支架时高出很多。生物可吸收支架是会逐渐消失的，所以当临界性病变患者无法植入永久性支架时，可选择外科手术血运重建。
Dr Kappetein：如果想要证明生物可吸收支架能减少外科手术与PCI的差距，是否需要进行类似SYNTAX的试验呢？
Dr Pyo：我认为是这样的，因为比较PCI与外科手术的疗效需要经历数年的时间，3~5年是比较合适的。
左主干病变
Dr Kappetein：另一个问题是左主干病变。在SYNTAX试验之前，人们都认为CABG是左主干病变患者的首选治疗方法，而SYNTAX改变了我们的看法，你认为左主干病变患者对PCI治疗反应良好的原因是什么？
Dr Pyo：介入心脏病学家更擅长治疗左主干病变，这也许是原因所在吧。治疗SYNTAX评分较高的左主干病变患者是相对容易的，这不同于存在弥散性疾病的SYNTAX高分患者。
Dr Kappetein：所以CABG是最佳疗法？
Dr Pyo：至少看起来是这样的。
Dr Kappetein：我们还是需要谨慎解读SYNTAX结果的，毕竟受试者是经过筛选的左主干病变患者，对吗？你能列举一些SYNTAX试验之外的特殊左主干病变患者吗？
Dr Pyo：指南推荐PCI治疗的左主干病变类型是孤立性左主干病变，即不涉及分叉、弯曲近端（proximal circumflex）及左前降支近端的病变。对不涉及分叉近端的左主干病变，更适合进行CABG治疗。
患者合并症
Dr Pyo：SYNTAX评分的确影响了指南推荐，且似乎有一定的预测价值。但类似SYNTAX的试验都属于群体试验，而不是从患者个体情况出发。临床上很多SYNTAX低分患者的实际风险很高，反之亦然，因此我们也在开发新的评分，例如SYNTAX II评分，它不仅考虑到了解剖学变量，也涉及了患者个体变量，其评估效果会更好。
Dr Kappetein：是的，医生还需考虑患者的合并症，因为合并症可能改变最终的治疗决策，SYNTAX II评分在这方面做得更细致。
未来的CT造影
Dr Kappetein：对冠脉树进行CT扫描重建能够发现限流病变，未来我们可能不需要FFR，而可以在CT扫描中直接看到需治疗的病变，这能否改善患者的PCI预后呢？
Dr Pyo：首先，我们讨论的是冠脉病变的解剖学 vs. 生理学分析，CT造影一直被用于冠脉疾病的解剖学评估分类。你所说的技术更偏向于生理学模式，个人认为该技术能够改善患者预后，这是项很有潜力的技术，但也有待验证。
糖尿病患者
Dr Kappetein：最后一点是对糖尿病患者的治疗，这一群体数量正在逐渐增加，而且很多患者伴有特殊冠脉疾病。你能否谈一下对这类患者的血运重建思路？
Dr Pyo：糖尿病患者常见多支病变，也更易发生弥散性疾病，这两种解剖学特征的合并使得他们不适合进行经皮血运重建。FREEDOM试验支持糖尿病患者进行CABG治疗，这是迄今最有力的证据。当然，FREEDOM试验中的多支病变是包括双支病变的，而各亚组中CABG的复合终点及死亡获益均优于PCI。换言之，CABG在糖尿病患者中的获益与多支或双支病变无关，与慢阻肺及SYNTAX评分高低也无关，只要是符合FREEDOM入选标准的糖尿病患者，就能从CABG获益。
Dr Kappetein：感谢您的分享。
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