【Ref: Zhang L, et al. J Neurosurg. 2016 Apr 15: 1-7. [Epub ahead of print]
后颅窝去骨瓣加硬脑膜减张重建是治疗Chiari-I型畸形的常用术式。为充分减压，采用自体筋膜、韧带、骨膜以及异体材料或人工脑膜等扩大后颅窝空间；但是，上述有创操作可对患者造成额外损伤，或异体移植物引发与材料相关的并发症。北京大学第一医院神经外科的Lei Zhang等介绍新的自体硬脑膜原位重建术，发表在2016年4月的《J Neurosurg》在线上。
采用枕下后正中入路，从枕外隆凸向下方行约5cm长的直切口，充分暴露枕骨大孔后缘、C1环椎后缘和C2棘突；用高速磨钻、铣刀和咬骨钳切开枕骨，形成3×3cm大小骨窗；咬开C1后弓约2cm，在部分患者还磨除C2椎板部分上缘（图1）；从C2后缘水平起，U形切开硬脑膜外层并将内外两层硬脑膜小心分离，最终形成一个舌状的硬膜瓣；将硬脑膜内层Y形剪开，注意保护蛛网膜完整性（图2）；最后把外层硬脑膜瓣连续缝合至内层硬脑膜切口边缘上，实现充分减压（图3）。
图1. 自体硬脑膜原位重建术示意图和术中所见。A和B. 头皮切口及后颅窝去骨瓣范围；C和D. 切除枕骨和C1后弓，磨除部分C2上缘。
图2. 自体硬脑膜原位重建术示意图和术中所见。A和B. 作硬脑膜外层U形瓣与硬脑膜内层完全分开；C和D. Y形剪开硬脑膜内层，并保留蛛网膜结构。
图3. 自体硬脑膜原位重建术示意图和术中所见。A和B. 外层硬脑膜缝合于内层硬脑膜的切口边缘；C. 硬脑膜重建后所见。
自2011年至2014年，13例患者接受新的自体硬脑膜原位重建术，14例采用人工材料进行硬脑膜减张缝合；术后在门诊密切随访患者，2周和6月通过体检和复查MRI评估患者的神经系统症状和脊髓空洞大小。结果显示，无论是采用自体硬脑膜原位重建还是人工材料减张缝合，在手术时间（4.9小时比4.1小时，p=0.07 ）、失血量（229ml比254ml，p=0.159）和术后住院时间（13.5天比12.8天，p=0.808）均无显著性差别；但自体硬脑膜原位重建术的住院费用显著低于人工材料减张缝合术（23354元比39385元，p=0.036）。术后神经系统症状和随访MRI显示的脊髓空洞大小的改善率上，两组并无明显差异。并发症方面，1例自体硬脑膜原位重建术患者发生脑膜炎；而人工材料减张缝合术患者中，出现1例脑膜炎和1例脑脊液漏（表1）。
表1. 术后两组患者各项指标对比。
综上所述，在Chiari-I型畸形患者中，采用自体硬脑膜原位重建术是一种安全、可行和经济的治疗手段。对于该项技术的效果评估，还需要扩大样本量和长期的随访观察。
