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曾有学者预测，随着人口寿命的增长和心血管病死亡率的下降，心衰（HF）和房颤（AF）会成为21世纪的流行病。心衰与房颤的发病率越来越高，各国对应的医疗投入也逐渐增多。调研数据显示，未来20年内房颤的发病率会加倍，预计2030年仅欧洲就有120-215000的新增病例。全球房颤注册研究显示，有33%阵发性房颤患者存在心衰，44%持续性房颤患者存在心衰，56%永久性房颤患者存在心衰。由此可见，心衰并发房颤将对世界医疗卫生事业产生巨大的影响，从而再度引发人们对心血管病治疗的**************。
心衰和房颤的发病机制及危险因素密切相关，受累患者通常是老年并有明显共患病人群。房颤既是心衰的诱因也是其结果，其相互作用可使心脏收缩及舒张功能受损。房颤时心衰的发病危险性增加三倍。反之亦然，心衰发生时心脏结构和神经激素的改变很可能导致房颤的发生和进展，在HFrEF或HFpEF中均如此。无论以哪个疾病为首发，同时存在心衰与房颤的患者预后会更差。考虑到不良预后与心衰及房颤有关，寻找有效的治疗方法就至关重要，但又具有很大的挑战性。单独治疗心衰或房颤的有效方法对于合并心衰及房颤的患者也同样有效、安全。在本综述中，作者们总结了心衰与房颤的发病机制和相互关联，并对心衰合并房颤患者的优化管理进行了简单介绍。
一、心衰患者的房颤发病机制
心衰和房颤有着共同的危险因素和病理生理过程。高血压、吸烟、肥胖、糖尿病、肾功能不全、睡眠呼吸暂停和冠心病都是引发心衰和房颤的高危因素。心衰时，神经内分泌系统的失衡及RASS系统激活会导致充盈压和后负荷增加等不良生理改变。这些会导致左心房受牵拉并发生纤维化，从而导致传导异常，形成房颤，并使其持续存在。RASS系统也能够直接参与药物性心律失常重构，血管紧张素II引发心房纤维化和差异性传导。心衰患者也存在钙调控和钙超载改变，均可导致后除极和心律失常。
房颤可通过一系列已知机制促心衰的进展。心房收缩期的缩短会影响左室充盈并可能降低心输出量（达25%），尤其是伴有舒张功能障碍的患者。房颤时不规律或快速的心室传导会导致左心室功能紊乱，一些患者甚至可出现心动过速引发的心肌病变。恢复窦性节律可增加心搏量甚至在改善心肌收缩力前增加左室排空，这解释了为何一些心衰患者经复律后血流动力情况得以快速改善的情况。
二、心衰患者的房颤预防与房颤患者的心衰预防
在弗朗明翰研究中，心衰合并房颤患者中有41%是以心衰为首发的，38%以房颤首发，而剩下的21%是二者同时发生。尽管当前没有针对预防心衰伴房颤危险因素的治疗，但是治疗可修正心血管危险因素（尤其是高血压），有效控制心率并诊断和治疗相关合并症（如睡眠呼吸暂停）似乎是合理的。
心衰患者如何预防房颤的发生？对随机对照试验的Meta分析提示，ACEI和ARB可以降低房颤发生的风险，其RR值分别为0.79（95% CI 0.62-1.00）和0.78（95% CI 0.66-0.92）。CHARM数据显示，ARB可以降低HFrEF和HFpEF患者新发房颤的危险。在研究β受体阻滞剂治疗HFrEF的试验中，应用β受体阻滞剂与房颤发生风险明显降低有关（比值比0.67；95% CI 0.57-0.79）。
三、HFrEF合并房颤的管理
目前，临床医生对HFrEF合并房颤患者的管理是基于以下证据（图1）。研究者已经开始研究这些疗法在合并发病患者中的治疗效力是否改变，但目前数据有限。作者们总结了一般治疗形式的循证医学证据，并提出了一套针对新诊断心衰合并房颤初始管理的简单临床记忆法——CAN-TREAT HFrEF+AF法则（图2）。该记忆法认为此类患者的管理应区别于窦性节律者。血流动力学不稳定者应予以紧急复律（C）；抗凝药物（A）应用于抗血栓形成，利尿治疗应用于维持体液平衡并减轻心衰症状；后续治疗目标（T）是基础心率＜110次/分及拮抗RAAS系统（R），但疗效相关的数据有限；对难以控制心率的患者进行早期节律控制（E）并应考虑后续高级心衰治疗（A）（如心脏再同步治疗）；进一步治疗其他心血管疾病（T），尤其是缺血性疾病和高血压。
图1 现有心衰与房颤治疗方法
图2 CAN-TREAT HFrEF+AF法则
1.抗凝治疗
最可怕的房颤并发症是卒中，其常见发病原因是来源于左心耳的血栓造成脑血管栓塞。房颤时血栓的形成满足Virchow三要素：凝血环境、血流减慢和血管内皮功能紊乱。维生素K拮抗剂或非维生素K抗凝剂（NOACs）可预防2/3的房颤相关缺血性卒中。左室射血功能的降低是卒中的独立危险因素，比起单纯房颤，HFrEF合并房颤可使患者的卒中风险翻倍。尽管尚无试验研究这类特定人群，但来自NOAC亚组的间接随机试验数据提示，房颤抗凝治疗对心衰合并房颤的患者有相似疗效。因此，抗凝是心衰合并房颤患者所必需的治疗，没有绝对的禁忌症。由于NOAC的颅内出血风险低于维生素K拮抗剂，所以受到广泛**************。
2.指南对HFrEF的治疗推荐
治疗心衰的第一步是通过袢利尿剂和噻嗪类利尿剂消除体液潴留并缓解心衰症状。
心衰发生时，机体常表现为神经激素通路和RAAS激活，主要的循证治疗也是以这些代偿机制为靶点。研究证实，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能够明显降低HFrEF患者的死亡率、心源性猝死率及心衰住院率，但尚无试验证实它们在心衰合并房颤患者中的获益情况。血管紧张素受体抑制剂被推荐作为不耐受ACEI者的备选药物，很多随机试验证实了该类药物在HFrEF中的疗效。在CHARM试验中，坎地沙坦可明显降低HFrEF合并房颤患者的心血管死亡率或心衰住院率（HR 0.83；95% CI 0.69-0.99），结果类似于无房颤患者。相反，厄贝沙坦没有减少房颤患者的心衰、卒中、心肌梗死或死亡等需住院治疗的并发症。对于有心衰病史的患者，厄贝沙坦较安慰剂的HR为0.9（95% CI 0.75-1.08）。需要说明的是，这些结果都来自对研究亚组的事后分析。
目前，β受体阻滞剂是HFrEF规范化治疗的一部分，大量随机试验表明，β受体阻滞剂较安慰剂确有降低全因死亡、心血管死亡和住院率的疗效。在这些试验中，有8%-23%的参与者存在房颤。对11个随机试验的荟萃分析显示，β受体阻滞剂组窦性节律患者的全因死亡HR（较安慰剂组）为0.73（95% CI 0.67-0.80）；房颤患者HR为0.97（95% CI 0.83-1.14），基础节律P值为0.002，不伴异质性（图3）。所有亚组中均无房颤获益，包括年龄、性别、NYHA分级以及基础心率组；各次要终点并没有明显减少，包括心血管病住院和综合临床预后。此外，这些数据都是基于亚组分析，且房颤患者不同于那些窦性节律患者。因此临床医生不应期望β受体阻滞剂为HFrEF合并房颤患者带来获益；然而，β受体阻滞剂并没有明显的还处，有其他适应症患者依然可以使用，如心率加快。目前，研究者正在探索这些房颤患者对β受体阻滞剂的不同疗效反应是否与心率、LVEF或其他基础差异有关。
图3 窦性心律与房颤患者经β受体阻滞剂治疗后对比
螺内酯和依普利酮等盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是继ACEI和β受体阻滞剂后用于治疗伴有持续症状的HFrEF患者（NYHA分级II-IV级）的又一药物。尽管关于MRA的大部分数据是乐观的，但一项评估房颤合并充血性心衰心率和节律控制策略（AF-CHF）的试验事后分析显示，螺内酯与死亡率增加有关（HR 1.4，95% CI 1.1-1.8）。安体舒通与安慰剂的随机评估研究中没有报道基线房颤。一项评估依普利酮治疗心衰的试验发现，有或无房颤病史的HFrEF患者的心血管死亡率或心衰住院率降低程度相似（P=0.59）。
总的来说，目前缺少数据证明ACEI、ARB或MRA能够降低HFrEF合并房颤患者的发病率或死亡率；然而，它们仍被推荐用于减少心衰患者的心脏不良重构。β受体阻滞剂随机数据则表明，β受体阻滞剂对此类患者的死亡和住院风险的影响多为中性。
（未完待续）
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