钞晓培，谭先杰等，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科
纵隔子宫与妊娠结局的关系
一、子宫纵隔影响妊娠结局的机制
纵隔子宫是子宫畸形中最常见的，发生率为 35%[ 1]。2013年 6 月欧洲人类生殖与胚胎学会 ( ESHRE)及欧洲妇科内镜学会( ESGE)分类[ 2]中 将纵隔子宫分为：部分纵隔子宫和完全纵隔子宫。 子宫纵隔内膜腺体数目少于子宫内膜或与子宫 内膜增殖不同步。纵隔内膜雌、孕激素受体阳性表 达水平低于子宫内膜;纵隔基底部和中部平滑肌面 密度高于子宫肌层，胶原纤维面密度低于子宫肌层; 纵隔尖部和中部小动脉分布少于子宫肌层。不孕患 者纵隔内膜腺上皮细胞排列紊乱、纤毛稀疏断离，无顶浆分泌。所以受精卵着床于该处时常因血供不 足而影响胚胎发育，加之宫腔形态异常、对称性改 变，也易造成不孕、反复流产、早产及胎位异常等 情况。
二、子宫纵隔对妊娠的影响
纵隔子宫的胚胎存活率很低，约为5%～27%， 不孕率很高，高达36%，自然流产率甚至高达60% 以上[ 3]。 在复发性流产患者中，纵隔子宫是最常见的子宫畸形，其所致的复发性流产高达86%[ 4]。不完全 子宫纵隔患者，不仅有较高的流产率，而且患者常 在孕早期就会出现胚胎停育，甚至出现胎儿畸形 等。Oz gur等[ 5]的研究结果表明子宫纵隔患者单 胎妊娠与正常对照组相似，大多数妊娠丢失发生在 第7～21周(早孕期的中、后期，中孕期的早期， 86.8%～87.5%)。然而子宫纵隔患者双胎妊娠的 妊娠丢失大多发生在第22～26 周 (中孕晚期， 33.3%)。 晚孕期，由于子宫不完全纵隔导致宫腔容积较 小，阻碍胎儿在宫腔内的旋转，可造成胎儿胎位异常 增多[ 6]及早产率增加[ 7]。
三、子宫纵隔长度对妊娠的影响
子宫隔膜的长度也在一定程度上影响妊娠率。 Shokeir等[ 8]的研究发现，子宫纵隔患者宫腔镜子宫 纵隔切除术后，子宫隔膜长度大于宫腔长度一半 (滞后 子宫内膜的发育(后发育假说)，使之与胚胎发育 同步并增加子宫内膜容受性而增加着床率[ 22]，未经 治疗的子宫纵隔妊娠结局较差，其足月分娩率仅 40%。宫腔镜治疗可以重建正常的宫腔形态，使得 足月分娩率达75%，活产率达85%。宫腔镜治疗后 妊娠结局改善的具体机制并不明确，可能有：促进胚 胎植入相关基因的表达[ 23 -24];增加子宫内膜血流， 促进子宫内膜螺旋动脉生成和子宫内膜血管生成， 促进上皮和基质细胞增生和分化，调节毛细血管舒 缩活动;促进基质细胞水肿、子宫内膜蜕膜化，上皮 细胞腔微绒毛等的发育;局部炎症反应内膜损伤后 介导炎症细胞因子和生长因子的释放以及后发育 学说。 Homer等[ 25]回顾了多项研究比较了纵隔子宫 经过手术治疗及纵隔子宫没有进行治疗的妊娠结 局。使用 Meta分析进行计算，未经手术治疗组平 均流产率或妊娠丢失率达88%，足月产率只有3%。 而经过手术治疗组的妊娠丢失率为14%，足月产率 增至80%，这表明经过手术后患者的妊娠结局明显 改善。 多项前瞻性实验[ 8， 25]归纳出宫腔镜TCRS术后 的活产率达30%～54%不等，显著高于术前。一项 大型前瞻性研究也肯定了宫腔镜 TCRS使妊娠丢 失率从87.5%降至44.4%，并且推荐子宫成形术作 为复发性流产患者的治疗选择。尽管宫腔镜子宫成 形术似乎改善了妊娠，但是对于原发不孕合并子宫 纵隔的患者进行手术矫治依旧存在争议[ 26]。 因此，无论纵隔的大小，有子宫纵隔并且不孕的 患者宫腔镜 TCRS术后的妊娠结局得到显著的改 善，并且不受手术前产科史的影响[ 27]。而且，患者 宫腔镜术后15个月内自然妊娠的几率最高[ 28]。
二、子宫纵隔治疗后的残余纵隔
考虑到一些妇女在首次子宫成形术后存在残留 的隔膜。有学者[ 4]对残留的隔膜是否影响生育进行 了研究。首次宫腔镜TCRS术后，>1cm的残余隔 膜，进行了进一步的切除。对于残余隔膜≤1cm 的 患者，如果24个月后仍未妊娠，则需第二次宫腔镜 TCRS，以移除残存的子宫隔膜。后者进行二次宫 腔镜术后的妊娠率并未明显改善。因此对于 TCRS 后残余纵隔≤1cm 的患者不需要进行二次宫腔镜 手术。 很难理解为何≤1cm 的子宫纵隔不像不完全 子宫纵隔那样明显地影响妊娠结局。Prior等[ 29]认 为这种残留的子宫纵隔类似于弓形子宫，可以看做 是子宫形态的一种正常变异，并不对妊娠结局有所 影响。实际上，手术后残留子宫纵隔≤1cm的患者 和子宫纵隔完全切除组的妊娠结局并无统计学 差异。 因此，首次宫腔镜成形术后，≤1cm 的残余隔 膜不需要进行二次手术。
三、子宫纵隔治疗后辅助生殖技术
对未进行子宫畸形治疗的不孕妇女和不明原因 原发不孕的妇女进行辅助生殖技术，前者的着床率 和妊娠率明显低于后者[ 30]，且自然流产率更高。当 患者进行了宫腔镜 TCRS术后，辅助生殖技术后的 着床率、妊娠率及自然流产率同不明原因不孕妇女 相比无差异。 与有正常子宫的女性相比，在进行宫腔镜子宫 成形术前，较大或较小子宫纵隔的妇女在IVF/ICSI 后妊娠的流产率均较高， OR值分别为25和12。手 术之后，其流产率降低，并且与正常子宫妇女IVF/ ICSI后妊娠的流产率相似[ 9， 31]。 无论子宫纵隔的大小，在手术之前纵隔患者进 行辅助生殖后的流产率远高于正常对照组( 80% vs. 20%) [ 9]，活产率低于正常对照组( 20% vs.74%～ 83%) [ 12]。而进行宫腔镜 TCRS再行辅助生殖，纵 隔患者的流产率降至与无子宫纵隔正常对照组相同 水平，活产率也与正常对照组相似。子宫纵隔患者 宫腔镜TCRS术后，进行辅助生殖后获得单胎妊娠 的活产率( 85.3%)与平均活产孕周( 37.3周)比对 照组低，但是并没有统计学差异。 总 结 宫腔镜 TCRS是目前治疗纵隔子宫的最佳方法，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，可明 显改善有不良妊娠史患者的生殖预后，术后放置 IUD并联合 HRT治疗，有助于预防宫腔粘连、修复 子宫内膜。对于有不孕病史的子宫纵隔患者，应行 宫腔镜TCRS，因为这是一个安全可靠并且有效的 治疗方式，可以显著提高患者的妊娠率。 患者进行辅助生殖技术之前常规利用宫腔镜进 行子宫纵隔的筛查，因为这样可以达到高达95%的 诊断准确率。虽然中国专家共识指出既往无不良孕 产史的纵隔子宫患者可先试孕。有生育要求及有不 孕、不良产史者，可行宫腔镜 TCRS，但目前仍倾向 于对诊断为子宫纵隔患者进行预防性宫腔镜 TCRS，而不应等待不良妊娠结局的出现再行处理。 虽然这项手术不能纠正子宫的各个方面缺陷，但是 手术可以增加胚胎着床率，同时减少因流产和早产 所致的妊娠丢失风险。
参考文献略。
来源：钞晓培，谭先杰等，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产，生殖医学杂志，2017,27(7)：702-706.
