愚愚学园
www.SciFans.com提醒：
2015年12月10-12日，由美国克罗恩病和肠炎基金会举办的炎症性肠病新进展大会（AIBD）在佛罗里达州的奥兰多举行。Alan Moss博士在大会上讲到，艰难梭菌感染是每个患者都可能面临的挑战，尤其对于炎症性肠病（IBD）患者来说更为艰难，即使是感染的检测都可能成为问题。
虽然感染科医生很容易辨别艰难梭菌相关性腹泻的典型症状，“这些症状可以与大多数IBD暴发的症状相同”，来自哈佛医学院与波士顿Beth Deaconess医学中心的Moss博士说。
“IBD暴发后住院的患者中约7%的艰难梭菌阳性”，他指出。
消化科医生诊断艰难梭菌感染依赖于实验室检查，PCR已基本代替了ELISA。“PCR是一种很棒的检测方式，对无IBD者的艰难梭菌感染检测非常敏感，”Moss博士说。
他解释说，但若是同时伴有数种感染的IBD患者，很难辨别这些症状是由于细菌定植还是新发感染。
一项研究的研究者检测了已知艰难梭菌为阳性的标本，结果PCR阳性者中只有10%使用ELISA检测也为阳性（参考文献：J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013 Sep;57(3):293-7）。这项表明“很多既往检测为阴性的患者现在用PCR检测将呈阳性，”Moss博士说，“这些究竟是定植还是感染？”
另一项研究中，研究者发现PCR能检测到的艰难梭菌水平比其余检测方式低很多（参考文献：J Clin Microbiol 2013 Nov;51(11):3624-30）。“许多患者属于低水平定植，并非活动性感染造成了他们的疾病，”他补充。
新一代ELISA，即“数*****ELISA”，是一种单分子检测法，能检测毒素的单个分子。“敏感度是ELISA的1000倍，但仍比不上PCR，处于中等水平。可能是一种分辨细菌不仅为定植，且同时产生毒素的好方法，”Moss博士说。
他解释，如果数*****ELISA可行，希望能够区分患者究竟是艰难梭菌感染者还是仅仅为定植者。
“数*****ELISA能检测低水平毒素，是区分艰难梭菌感染和定植的理想途径，”来自费城宾夕法尼亚医学院的Mark Osterman博士说。
选择一种抗生素
一旦医生确定克罗恩病或溃疡性结肠炎患者存在艰难梭菌感染，最佳的抗生素选择为万古霉素，Moss博士说。对于非IBD患者，万古霉素通常用于重症艰难梭菌感染，甲硝唑用于轻中度感染。
然而“大多数IBD患者的症状已经能达到中重度艰难梭菌感染的标准，”Moss博士说。
目前仍缺乏前瞻性随机试验的证据。“不幸的是，几乎所有的IBD患者都被艰难梭菌感染的抗生素对照试验排除在外，因此我们需要的其实是回顾性和队列研究，”他解释。
在一项回顾性观察性研究中，多数住院治疗的IBD患者在甲硝唑治疗后接受了万古霉素才使得病程终止（参考文献：Antimicrob Agents Chemother 2014 Sep;58(9):5054-9）。虽然试验未针对疾病严重度进行调整，但可发现甲硝唑治疗后的30天内再次入院率比万古霉素高。
“IBD患者大部分都达到了重症艰难梭菌感染的标准，这提示他们需要万古霉素治疗，”他说。
值得注意的是“过去几年甲硝唑治疗轻度以上艰难梭菌感染的失败率一直在上升，”Moss博士说。“过去是5%，现在已经接近20%。”
“我一直将万古霉素作为一线治疗，”Osterman博士说。“甲硝唑和万古霉素的主要区别在于其在粪便中的浓度。万古霉素高，甲硝唑低。艰难梭菌是一种粪便感染，因此我们希望粪便中的药物浓度高。”他指出。
是否继续免疫抑制治疗？
另一项挑战是关于PCR检测阳性、目前准备接受艰难梭菌感染治疗的IBD暴发患者。强的松或抗TNF该如何使用？停用？减量？
“大多数IBD专家的分歧非常大，”Moss博士说。
一个研究组**************了使用抗生素或抗生素＋免疫调节剂治疗艰难梭菌的住院患者，结果发现IBD患者在治疗时使用两种以上免疫抑制剂的副作用风险更高（参考文献：Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Sep;7(9):981-7）。“很难说这不仅是疾病严重程度的标志，还是不过一份有趣的观察报告。”
IBD患者的粪便移植安全有效吗？
Moss博士强调，粪便移植是反复和难治性艰难梭菌感染的标准疗法。
Beth Israel Deaconess医学中心正在进行一项研究（NCT01847170），36名IBD患者中仅4名在粪便移植后病情恶化。总之，即使许多患者正接受免疫抑制剂治疗，他们在粪便移植后未出现严重感染。
“若你的患者患有IBD和艰难梭菌感染，且需要粪便移植，那么大可放心，”他说。“我的顾虑在过去数年间大幅下降。”
目前有两家公司正在研究艰难梭菌疫苗，虽然对此仍存在疑问，Moss博士说。“你该为谁注射疫苗？那些人究竟是什么样的？”他询问道。
【温馨提示】体验睿医文献免费全文，请在App Store搜索“睿医文献”安装即可
