小切口冠状动脉旁路移植(MIDCAB)与内科经皮冠状动脉介入治疗(PCI)结合的杂交手术(Hybrid)由于其远期通畅率良好、微创等优点，在临床上已被广泛认可，但MIDCAB手术由于其术野及操作空间的限制，完成非前降支血管吻合较困难。近日，北京大学第三医院(以下简称北医三院)心脏中心应用特制牵开装置，成功完成国内首例小切口冠脉双侧乳内动脉搭桥术，进一步拓展了MIDCAB及杂交手术的应用空间。
手术现场(杨航/摄)
病例摘要
患者男性，60岁，因胸痛、胸闷半个月于10月30日入住北医三院，既往有高血压病史。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛，窦性心律，心脏不大，心功能II级(NYHA);2高血压病3级，极高危。冠脉造影提示，前降支近段狭窄80%，中间支开口及近段狭窄90%，回旋支近段狭窄50%，右冠中段狭窄90%(图1)。其余化验检查结果未见手术禁忌证。
图1：箭头1为前降支狭窄，箭头2为中间支狭窄，箭头3为右冠狭窄
11月9日，北医三院麻醉科吴长毅大夫为患者进行全身麻醉，放置双腔气管插管，心脏外科凌云鹏副主任医师主刀为患者实施微创小切口冠脉搭桥手术。手术操作过程详见如下：
经左侧第五肋间6cm小切口进胸，同时剑突下行2cm横切口，特制牵引装置同时牵开左侧胸壁以及剑突(图2)，在直视下先后获取右侧以及左侧乳内动脉，全身肝素化后离断右侧乳内动脉，将右侧乳内动脉近端与左侧乳内动脉中段端侧吻合形成Y型桥，然后分别将左、右乳内动脉远端吻合至前降支和中间支(图3)，鱼精蛋白中和肝素，分别自原剑突下切口和左腋前线第七肋间放置双侧胸腔引流管后关胸。伤口情况见图4。
图2：MIDCAB手术牵引装置
图3：箭头1为左乳内-前降支 箭头2为左乳内-右乳内-中间支
图4：术后伤口情况
术后，患者恢复顺利。术后第一天早晨拔除气管插管，即开始口服拜阿司匹林和波立维双联抗凝治疗。术后第五天，北医三院心血管内科郭丽君副主任为患者进行了再次冠脉造影。造影证实Y型血管桥显影良好，血流通畅，随即为患者行右冠状动脉支架置入术(图5)。PCI术后第二天出院，随诊一个月患者未再有胸痛症状发作。
图5：箭头1为左乳内-右乳内-中间支，箭头2为左乳内-前降支，箭头3为PCI术后的右冠脉
讨论
1996年，Angelini[1]提出了杂交冠脉血运重建(Hybrid)技术，将微创冠状动脉旁路移植与内科经皮冠状动脉介入治疗镶嵌在一起，在临床上已应用了近20年，其创伤小、并发症发生率低、中远期通畅率良好等优势已得到了学术界广泛的认可[2-3]。
常用的微创冠脉搭桥手术分为四种入路：I：胸骨下段小切口，II：左前外侧小切口(MIDCAB)，III：胸腔镜辅助，IV：达芬奇机器人辅助，受限于场地及设备的要求，其中左前外侧小切口冠脉搭桥术在临床上应用最为广泛。由于术野的限制，MIDCAB手术通常只完成左侧乳内动脉至前降支的搭桥操作，若病人合并其他血管病变，则需联合PCI进行完全再血管化治疗。随着冠脉搭桥技术的发展与进步，如何通过微创手术完成多支血管桥操作成为新的研究热点与发展趋势，基于乳内动脉具有其他桥血管无法比拟的良好近远期通畅率等优势[4]，学者们开始尝试使用双侧乳内动脉完成多支血管桥吻合。
Nishida等[5]最先报道了应用达芬奇机器人获取双侧乳内动脉进行多支冠脉搭桥的手术方式，国内高长青等[6]亦将此技术应用于临床，这种方法安全可靠，并发症发生率低，但同时也具有设备昂贵，利用率低，技术学习曲线长等缺点[7]，MIDCAB直视下获取双侧乳内动脉进行多支冠脉搭桥由Weerasinghe等[8]最先报导，他额外行右前外侧切口用于右侧乳内动脉的获取， Nambiar等[9]将此方法进一步改进，应用特殊悬吊装置悬吊剑突，通过左前外侧切口完成右侧乳内动脉获取，我们在国内首次将此技术成功应用于临床，胸部伤口仅6cm，没有其他获取血管的额外切口。
和传统的MIDCAB手术相比，获取双侧乳内动脉需要在剑突下行2cm切口，将长约5cm的牵引拉钩紧贴胸骨背面置入，然后连接床旁的牵引杆向上牵引，这种方法使右侧乳内动脉近端远端均易于显露，能够获取足够的长度，MIDCAB手术中，难点是非LAD血管的显露和吻合(图6)，手术空间狭小，对于术者的技术有更高的要求，手术结束后，剑突下的切口可用于放置胸腔引流管。
图6 中间支的固定
左胸小切口双侧乳内动脉搭桥能够在微创下完成多支全动脉化搭桥操作，保证了良好的远期通畅率，同时不破坏胸骨完整性，即使对于糖尿病病人也能安全的获取双侧乳内动脉，无需担心胸骨愈合问题，因此，此术式无疑为更多的冠脉复杂血管病变的病人提供了效果好、创伤小、恢复快的最优选择。
参考文献：
[1].Angelini G D, Wilde P, Salerno T A, et al. Integrated left all thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation[J]. The Lancet, 1996, 347(9003): 757-758.
[2].Holzhey D M, Jacobs S, Mochalski M, et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization[J]. The Annals of thoracic surgery, 2008, 86(6): 1856-1860.
[3].Repossini A, Tespili M, Saino A, et al. Hybrid revascularization in multivessel coronary artery disease[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2013: ezt016.
[4].Otsuka F, Yahagi K, Sakakura K, et al. Why is the mammary artery so special and what protects it from atherosclerosis?[J]. Annals of Cardiothoracic Surgery, 2013, 2(4): 519.
[5].Nishida S, Yasuda T, Watanabe G, et al. Robotically assisted multivessel minimally invasive direct coronary artery bypass grafting with the use of bilateral internal thoracic arteries[J]. Circulation Journal, 2007, 71(9): 1496-1498.
[6].高长青, 杨明, 王刚, 等. 全机器人胸廓内动脉游离非体外循环冠状动脉旁路移植术[J]. 中华外科杂志, 2007, 45(20): 1414-1416.
[7].Jones B, Desai P, Poston R. Establishing the case for minimally invasive, robotic-assisted CABG in the treatment of multivessel coronary artery disease[C]//The heart surgery forum. NIH Public Access, 2009, 12(3): E147.
[8].Weerasinghe A, Bahrami T. Bilateral MIDCAB for triple vessel coronary disease[J]. Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 2005, 4(6): 523-525.
[9].Nambiar P, Mittal C. Minimally Invasive Coronary Bypass Using Internal Thoracic Arteries via a Left Minithoracotomy:The Nambiar Technique[J]. Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery, 2013, 8(6): 420-426.
