近日，山东大学齐鲁医院普外科F5C病房成功实施我院首例腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)。
患者男性，36岁，因右上腹疼痛10余天入住山东大学齐鲁医院。腹部强化CT示：肝内多发占位性病变，考虑巨块型肝癌并肝内多发转移，在当地医院拟行介入治疗，后患者来山东大学齐鲁医院就诊，CT显示肿瘤为多发，但是局限于右半肝，可考虑行右半肝切除术，但是患者左半肝体积小于40%，并且伴有肝硬化，右半肝手术后肝衰竭等并发症发生率高，结合患者病情，普外科F5C病房经过科室讨论，决定行腹腔镜辅助ALPPS手术。手术分为两步，首先在腹腔镜下行门静脉右支结扎，使剩余肝脏体积增大，然后行右半肝切除。手术由胡三元教授、靳斌副教授、杜刚主治医师、张士哲医师、李佳医师实施。第一期手术情况：腹壁、盆腔未见转移结节，肝脏呈结节性肝硬化表现，肿瘤位于右半肝，剩余肝脏体积较小，首先切除胆囊，然后解剖第一肝门，显露门静脉右支，以7号线将其结扎，并以hem-o-lock夹夹闭，此时可见右半肝颜色变暗，结束手术。术后患者安返病房，术后第1天进饮食，并下床活动，术后给予抗炎、保肝等相应治疗，术后12天复查腹部强化CT，显示左肝体积增大，评估肝脏体积约632cm³，能够耐受手术，于术后第15天行右半肝切除术。第二期手术情况：右半肝可见多处肿瘤，大者约10×10cm，肝十二指肠韧带水肿，首先解剖第一肝门，解剖出右肝动脉，将其结扎切断，显露第三肝门，结扎切断肝短血管，患者肝右后下血管直径约1cm，以ENDO-Cut将其闭合离断，显露第二肝门，以ENDO-Cut闭合离断肝右静脉，距肿瘤边缘2cm划出预切线，将右半肝切除，结束手术，手术顺利，术后患者安返病房。术后病理示：(肝)肝细胞肝癌，切缘未查见癌。患者术后早期进饮食，并下床活动，目前恢复良好，顺利出院。
普外科F5C病房成功实施腹腔镜辅助ALPPS手术
对于肝脏的原发或继发肿瘤，根治性肝切除术是获得长期预后的最佳选择。但是，剩余肝脏体积(future liver remnant,FLR)不足是术后患者死亡率及并发症发生率的主要影响因素，也是目前扩大肝切除发展的困扰。1980年Makuuchi首先提出了门静脉右支栓塞技术(portal vein embolisation，PVE)，从而使左肝体积增大，安全开展了右半肝手术，2011年国际上正式报道了联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)，能在短时间内使剩余肝脏体积增加，使患者能够得到根治性手术的机会。近年来，ALPPS手术在国际上得到逐渐推广，目前全球已有超过300例的病例报道，国内开展的ALPPS手术约50余例。ALPPS是一种新的手术方式，对于无法切除的肝脏肿瘤治疗方案的选择提出了新的思路，为无法切除的肝脏肿瘤患者提供了新的希望，相比较其他的一些治疗方案，能明显延长患者的生存时间。随着ALPPS的逐渐推广，ALPPS将在肝脏肿瘤的治疗中发挥越来越重要的作用。ALPPS的适应证：剩余肝脏不足的肝脏原发或继发恶性肿瘤患者，术前影像学评估正常肝脏FLR<40%。目前大部分( 50%-70%) ALPPS 手术是在结肠癌术后肝转移患者中实施，在原发性肝癌，特别是在合并肝硬化的患者中实施较为少见。
结合PVE及ALPPS，山东大学齐鲁医院成功开展医院首例腹腔镜辅助ALPPS手术。此例手术特点：第一期手术完全在腹腔镜下完成，减少了手术的粘连，为第二期手术提供了条件，并且患者第一期手术创伤小，恢复快，痛苦小;相比较传统的PVE，既能有效的阻断右肝的主要血流，又能减少两次手术的间隔时间(传统PVE间隔一般大于4周);减少了胆漏、感染等并发症的发生几率。
