愚愚学园
www.SciFans.com提醒：
近期，David A.Johnson教授（Eastern Virginia医学院消化科主任，医学教授）在Medscape网站上对胃的癌前病变和恶性病变的内镜处理进行了讨论。
胃恶性肿瘤
腺癌
针对胃恶性肿瘤，ASGE指南推荐如果发现溃疡样损伤，需要在溃疡周围密集地取至少7个点活检，我认为这是标准做法。皮革胃的正确诊断可能较困难，活检完全有可能忽略。这种情况下，X线、CT可能帮助较大。隧道活检有一项附加价值，我称其为“三三活检”。这个过程在内镜下活检时完成，通过反复进入同一切除点取样，最终进入黏膜和黏膜下层深部。这种方法可以提高活检检出率，帮助正确诊断。但不管哪种方法，使用内镜时都推荐超声内镜。
这个指南有一项巨大的空白，即胃癌外科切除后多久进行随访。我的经验是6-12个月，然后三年后随访，最终任意3-5年随访一次。我的做法并没有任何证据支持，只是我的习惯性做法。
黏膜相关淋巴组织肿瘤
黏膜相关淋巴组织（MALT）肿瘤是低级别淋巴瘤，又称结外边缘区B细胞淋巴瘤。MALT淋巴瘤与Hp感染相关，临床中常常能见到一些患者就诊时有消化不良、体重减轻，有时伴消化道出血。淋巴瘤早期阶段，绝大部分患者（约80%）对Hp治疗有反应。
过去针对MALT淋巴瘤患者的推荐监测方式不明确。最新指南推荐前两年每3-6个月活检一次，随后3-5年延长至每6-12个月一次。超声内镜对于评估很有帮助，能观察到是否有淋巴结侵袭，若是阳性则可能影响疾病的分期。
胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤（GISTs）也是临床中常常能碰到的疾病，是胃间叶源性肿瘤中最常见的类型。美国国立卫生研究院（NIH）的指南将这类肿瘤依据大小和有丝分裂指数进行了分类。但是GISTs需要手术切除，不能通过内镜活检预测相对危险度。
通常指南建议任何有症状的病灶都应手术切除，尤其当病灶为出血源和/或大于2cm时。若病灶有恶性迹象时要考虑使用超声内镜。若病灶小于2cm，指南建议GISTs每年随访即可。但是这条建议的证据等级较弱。
判断最强和最弱的证据
指南有四个部分的证据特别引人注目，使得它们属于强推荐等级。
第一，指南推荐尽可能对胃息肉行活检和切除。第二，多发肉时推荐内镜下切除最大的息肉，同时对其余息肉进行代表性抽样，从而指导干预措施。第三，对于可疑的恶性溃疡，推荐在溃疡周边密集地取七个或以上的点行活检，特别是为了排除胃癌。最后，且很明显的一点是，对所有的胃黏膜下层损伤进行超声内镜检查，伴或不伴细针穿刺。
相对的，这个指南很明显有一些局限型，支持的证据很少。指南推荐对大于等于1cm的胃底腺息肉、大于等于5mm的增生肉和所有的腺瘤肉（无论大小）进行切除，但是相关的证据很弱。对于多发性增生性或腺瘤肉，推荐系统性取样，评估Hp和化生型萎缩性胃炎。
对于风险升高的患者需要进行内镜和胃肠化生的监测。在美国，无家族史或非高危年龄的肠化生者患胃癌的风险并未高于标准风险。因此在这里我建议大家深呼吸、后退一步，对这些患者进行标准症状指导下的监测。诊断为恶性贫血后6个月内需行一次内镜检查，若患者无上消化道症状则无需后续监测。
最后，小于2cm的GIST肿瘤若未行外科切除，可以每年内镜随访。这项推荐的证据级别很弱，但仍是我们临床诊疗中的标准。
希望这篇概述能让你理解一些临床过程中的常见问题，包括对特定的患者何时开始与停止监测、对胃体的癌前病变和恶性病变何时需引起警觉等。我希望这些内容对大家接下来的患者讨论起到有意义的作用。
【温馨提示】体验睿医文献免费全文，请在App Store搜索“睿医文献”安装即可
