12月11日，《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志在线发布《多伦多妊娠期炎症性肠病(IBD)管理共识意见》。该共识意见由来自欧美IBD和妇产科专家组成的妊娠期IBD管理小组，经过深入讨论投票通过，旨在指导临床医生对妊娠期IBD监控和药物治疗管理。本期刊登共识主要推荐意见，并特邀上海市第十人民医院刘占举教授介绍妊娠期IBD患者注意事项。
■指南介绍
妊娠期间IBD管理的作用
1.推荐伴IBD的育龄期女性接受妊娠前咨询，以改善妊娠转归(强烈推荐，极低质量证据)。
2.在计划妊娠的IBD女性中，推荐在妊娠前进行疾病客观评价，以使疾病管理最佳化(强烈推荐，极低质量证据)。
3.在计划妊娠并且应用含邻苯二甲酸二丁酯(DBP)5-氨基水杨酸(ASA)制剂的溃疡性结肠炎女性中，建议调整为不含DBP的5-ASA药物(有条件推荐，极低质量证据)。
4A.在应用甲氨蝶呤并且计划妊娠的IBD女性中，推荐至少在受孕前3个月停用甲氨蝶呤，以使致畸风险最小化(强烈推荐，极低质量证据)。
4B.如果女性在应用甲氨蝶呤期间怀孕，推荐立即停用甲氨蝶呤并转诊至妇产科就诊(强烈推荐，极低质量证据)。
5.对于伴活动性或复杂性IBD的妊娠女性，推荐其就诊于妇产科，最好就诊于具有高危产科经验的医生(强烈推荐，极低质量证据)。
6.对于伴IBD女性，推荐由消化科医生在整个妊娠期间管理IBD(强烈推荐，极低质量证据)。
7.对于因IBD而需要住院的妊娠女性，推荐其转诊至可得到消化科和妇产科医生诊治的三级医院，最好就诊于具有高危产科经验的医生(强烈推荐，极低质量证据)。
妊娠期间IBD药物治疗
8.在经口和(或)直肠5-氨基水杨酸(5-ASA)维持治疗的妊娠IBD女性中，推荐在整个妊娠期间继续5-ASA治疗(强烈推荐，极低质量证据)。
9.在硫嘌呤类药物维持治疗的妊娠IBD女性中，推荐在整个妊娠期间继续硫嘌呤类药物治疗(强烈推荐，极低质量证据)。
10A.在抗肿瘤坏死因子(抗-TNF)维持治疗的妊娠IBD女性中，推荐继续抗-TNF治疗(强烈推荐，极低质量证据)。
10B.对IBD复发风险较低的择期妊娠女性，在其具有明确停用抗-TNF理由(使胎儿暴露最小化)时，建议妊娠22～24周应用最后一次抗-TNF治疗(有条件推荐，极低质量证据)。
11.在抗-TNF和硫嘌呤类药物联合治疗的妊娠IBD女性中，建议个体化制订单药治疗的转换策略(有条件推荐，极低质量证据)。
12.对5-ASA维持治疗期间出现轻、中度疾病突然加重的溃疡性结肠炎妊娠女性，推荐经口和直肠5-ASA联合治疗，以诱导症状缓解(强烈推荐，极低质量证据)。
13.在肛周脓肿需抗生素治疗的克罗恩病妊娠女性中，建议应用甲硝唑和(或)环丙沙星(有条件推荐，极低质量证据)。
14.在最佳5-ASA或硫嘌呤类药物维持治疗期间出现疾病突然加重的妊娠IBD女性中，推荐应用系统性糖皮质激素或抗-TNF治疗以诱导症状缓解(强烈推荐，极低质量证据)。
15.在因糖皮质激素耐药而突然病情加重的妊娠IBD女性中，推荐启用抗-TNF治疗以诱导症状缓解(强烈推荐，极低质量证据)。
16.在既往未应用硫嘌呤类药物并启动抗-TNF治疗的妊娠IBD女性中，建议采用抗-TNF单药治疗，而不是抗-TNF与硫嘌呤类药物的联合治疗(有条件推荐，极低质量证据)。
17.在因IBD而住院治疗的妊娠女性中，推荐在住院期间以抗凝药预防血栓(强烈推荐，极低质量证据)。
妊娠期间IBD患者的影像学检查、内镜检查和手术治疗
18.对可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性，推荐采用纤维乙状结肠镜或结肠镜检查(强烈推荐，极低质量证据)。
19.对可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性，推荐影像学检查手段限定为超声或核磁共振成像(强烈推荐，极低质量证据)。
20.在妊娠期间IBD患者中，推荐急诊手术治疗IBD并发症，不应单纯考虑妊娠而推迟手术(强烈推荐，极低质量证据)。
妊娠IBD女性分娩的相关问题
21.对于妊娠IBD女性，推荐基于产科考量而非单纯IBD诊断来制定剖宫产的决策(强烈推荐，极低质量证据)。
22.对于接受回肠贮袋肛管吻合术(IPAA)的妊娠IBD女性，建议在咨询妇产科和外科医生的情况下，考虑行剖宫产手术，以降低括约肌损伤风险(有条件推荐，极低质量证据)。
23.对于伴有活动性肛周疾病的克罗恩病妊娠女性，推荐剖宫产而非分娩，以降低肛周损伤风险(强烈推荐，极低质量证据)。
24.对于接受剖宫产的妊娠IBD女性，推荐在住院期间以抗凝药预防血栓形成(强烈推荐，极低质量证据)。
新生儿母乳喂养和疫苗接种
25.在IBD女性中，5-ASA、糖皮质激素、硫嘌呤类药物或抗-TNF治疗的使用不应影响母乳喂养决策制定，并且母乳喂养也不应影响上述药物应用的策略制定(有条件推荐，极低质量证据)。
26.在母乳喂养的IBD女性患者中，建议避免应用甲氨蝶呤治疗(有条件推荐，极低质量证据)。
27.对于妊娠期间应用抗-TNF治疗女性所分娩的新生儿，反对在出生后6个月内应用减毒活疫苗接种(强烈推荐，极低质量证据)。
图1 炎症性肠病女性的妊娠前咨询流程（CDAI=克罗恩病活动指数；DBP=邻苯二甲酸二丁酯；HBI=Harvey-Bradshaw 指 数 ；MTX=甲 氨 蝶 呤；SCCAI=简化结肠炎疾病活动指数；CRP：C反应蛋白）
图2 炎症性肠病妊娠女性的诱导治疗流程* 依据现有临床实践指南个体化，在UC情况下依据疾病严重度；+ 通常，如果孕龄<37周，诱导治疗的理论风险将低于早产风险（本文由高晓方翻译）
■专家点评高度重视妊娠期IBD监控和药物治疗
上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院 刘占举
炎症性肠病(IBD)是发生在胃肠道黏膜慢性非特异性炎症病变，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。其发病原因和病理生理机制仍不清楚，可能与持续肠道感染、饮食和环境改变，基因遗传，以及肠黏膜局部免疫应答异常等因素有关。近年来，随着工业化进程，膳食、环境改变等因素导致IBD患者明显增多，但因疾病反复发作，给临床治疗带来极大挑战，尤其是一些特殊人群，如孕妇、儿童。因考虑到胎儿健康发育，对计划怀孕、孕妇各种辅助检查和药物选择以及哺乳期管理均应高度重视，以确保母婴安全，尽可能降低各种检查的创伤，优化药物治疗方案，降低副作用发生。
近期，来自欧美IBD和妇产科专家组成的孕妇IBD管理小组，经过深入讨论投票通过了《多伦多孕妇IBD管理共识意见》，发表在美国《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志上，旨在指导临床医生和儿保人员对孕妇IBD患者的疾病监控和药物治疗管理。以下问题应特别引起临床医生注意。
1.对计划怀孕的IBD育龄妇女进行孕前健康教育。对计划怀孕者，应及时评估疾病状态，以优化疾病管理。避免使用致畸药物，如含有邻苯二甲酸二丁酯(DBP)的5-ASA制剂、甲氨蝶呤(MTX)和沙利度胺。
2.优化怀孕期间药物治疗，避免有创性辅助检查：怀孕期间5-ASA、硫唑嘌呤、抗肿瘤坏死因子(TNF)单抗可继续使用。为降低胎儿抗-TNF暴露，推荐在22-24周时使用最后一次。若有合并肛周脓肿孕妇，可用甲硝唑或环丙沙星治疗。避免血栓形成，建议使用低分子量肝素治疗，尤其在剖腹产术后。若怀疑合并有IBD的孕妇或有IBD临床发作时，可接受乙状结肠镜或结肠镜检查。为避免内镜检查引起的自发性流产、死胎、穿孔、医源性妊娠终止、早产，一般推荐在怀孕4~6月之间进行。若需影像学检查，选用无创B超和磁共振成像(MRI)。
3.孕妇分娩期间和产后母婴管理：应根据产科(非IBD)因素决定是否采取剖宫产，尤其是接受IPAA手术后或合并肛周病变者，以降低括约肌损伤。因5-ASA、激素、硫唑嘌呤或抗-TNF单抗在乳汁中含量极少，不影响母乳喂养。也有提倡在服用激素4小时后喂养。因MTX可在乳汁中分泌，建议母乳喂养期间避免用MTX。尤其注意孕期接受抗-TNF治疗，新生儿出生后6月内不应接受减毒活疫苗[轮状病毒、脊髓灰质炎、卡介苗(BCG)]注射。
