胆总管结石为消化系统常见疾病，可导致一系列严重并发症，随着内镜技术的不断发展，内镜方法已经成为治疗胆管结石的主要和首选方法。内镜逆行胆胰管造影(ERCP)能对胰胆管系统精确显像，对肝外胆管结石诊断的准确率高，但受操作者、造影剂浓度和结石密度等影响，仍有部分病例漏诊和误诊。胆管腔内超声(IDUS)是近几年来开展的一种安全有效的诊断胆总管结石的新方法，能将内镜和高分辨率的超声显像相结合，不用进行造影，通过高分辨率超声内镜提供实时、高质量的胰胆管系统图像，不受肠内气体等影响，对于体积较小的低密度阴性结石亦具有较好的显影作用。IDUS使ERCP更趋于完善，二者的结合集诊断治疗于一体，在胰胆疾病特别是胆管结石的诊断和治疗中具有重要作用，受到越来越多的**************。
■研究简介
韩国一项前瞻性研究显示，对于胆总管结石(CBD)患者，在未应用常规胆道造影方法的情况下，仅通过腔内超声设备进行内镜下直接胆管取石治疗安全可行。论文发表于《消化内镜》[GastrointestEndosc2015，82(5)：939]杂志11月刊。
研究共纳入39名未治CBD患者。纳入标准为：①年龄在20~90岁之间;②通过腹部超声检查、CT检查临床诊断为CBD，直径<20mm。排除标准为：①既往行内镜下十二指肠切开术或球囊扩张术;②上消化道手术史;③上消化道狭窄;④患有其他严重疾病;⑤胰胆肿瘤。ERCP操作应用的内镜设备为标准十二指肠镜及腔内超声设备。
内镜下操作过程中，研究者首先找到患者的十二指肠，在导丝引导下进行选择性胆管插管。将0.035英寸的导丝插入胆总管内之后，沿导丝插入IDUS超声探头，并置于肝总管汇合部位，进行IDUS观察。操作过程中，如不确定导丝是否插入胆总管内，术者可对其进行X光检查以确认。
应用IDUS观察到胆总管结石后，进行十二指肠切开术，取出IDUS探头，再通过网篮或球囊进行取石。此外，在取石过程中，研究者对于较难取的胆管结石进行了机械碎石。在完成取石术后，对所有患者再次进行IDUS检查，以确认胆管结石已经被完全取净。
此项研究统计和评估的主要结果为不进行胆管造影时胆管结石的取石成功率;次要评估结果为X线透视观察时间、IDUS操作时间、总操作时间以及不良反应发生率。
研究结果显示，基线纳入的39例患者中，1例患者胆总管结石直径>20mm，遂被排除出此项研究;15例患者存在十二指肠壶腹周围憩室。所有纳入研究的患者均成功进行了IDUS检查，29例患者在没有进行十二指肠切开术时即成功完成选择性胆管插管。
IDUS观察到的胆总管结石直径平均为8.5mm，胆总管宽度平均为12.0mm。在取石前，35例患者进行了十二指肠切开术。此后由IDUS引导而没有进行胆管造影的前提下，成功进行取石术的患者共26例。
所有患者均没有再进行传统的ERCP造影，IDUS操作观察胆总管的时间平均值为55秒，操作总时间平均值为1368秒。共对13例患者应用了X线透视检查，操作时间的平均值为10秒。所有患者在IDUS引导下进行的胆管取石术均没有出现严重的术中和术后并发症。
(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 程芮 整理)
■专家点评
IDUS在胆管取石术中的广泛应用
首都医科大学附属北京友谊医院张澍田
胆道结石是临床的常见疾病，患者通常以黄疸为首发症状就诊，ERCP可为胆管系统直接造影，且分辨率高，能进一步明确胆管结石的位置和数量，从而进行进一步的介入治疗。
自20世纪70年代以来，ERCP一直作为肝外胆管结石诊断的金标准，同时应用ERCP结合造影进行胆管取石术为目前主要的微创治疗方法。但ERCP对胆管内容物的判断是根据其形状和造影剂的对比而定，如结石的性质和大小、胆道气泡的影响、造影剂浓度和注入速度等很多因素都会影响ERCP对结石判断的准确率。
随着内镜技术的革新，超声内镜(EUS)在消化系统疾病的诊疗中发挥了重要的作用，特别是IDUS的应用。
IDUS的探头具有细径以及高频的特点，频率多为12~30MHz，直径为2mm左右，图像最大分辨率可达0.07~0.18mm。行ERCP时，IDUS设备可经导丝送入胰胆管内，进入胆管后可反复对敏感区进行扫描，以对管腔内结构进行清楚的显示。
此外，IDUS的声像图是以胆管为轴心的胆管壁及其病变的横断图像，分辨率高，可近距离扫查结石，对胆总管结石的定位、定性准确率高，能多角度、立体地观察。
曾有一项研究应用传统EUS评估、诊断胆管结石后，再应用ERCP造影进行取石术。当时该研究的研究者即提出，是否可以通过开发一个内镜设备同时完成对胆管结石的诊断及治疗。
上述的这项韩国前瞻性研究即实现了这一想法。研究者将IDUS与ERCP相结合，没有应用传统的胆道造影，而只通过IDUS即完成了对胆总管结石的观察和评估。在IDUS的引导下，成功进行了胆总管结石取石术，且没有出现任何不良反应。
传统的造影术可能会导致ERCP取石术后胆管炎、肝内胆汁淤积、术后胰腺炎等。此项研究没有进行造影剂注射，降低了上述并发症的发生率，无症状一过性淀粉酶升高发生率仅为7.9%，且X线透视检查的平均时间仅为10秒，明显短于传统造影时间。
但此研究仍有一些不足：没有随机选取的患者、没有设置对照组、对于大结石的治疗效果不明确等。因此仍需要进行更多研究评估这种方法的临床安全性及可行性。相信IDUS将会成为一种辅助诊疗胆胰疾病更安全、有效的技术，并在临床上得到广泛应用。
