病例
张女士，32岁，平素月经规律，5-6/28天，末次月经是2017.6.8。本次妊娠为试管婴儿助孕，15天前无明显诱因出现少量流血，色褐，未行治疗。4天前无明显诱因出现下腹痛，未行治疗，1天前腹痛加重，测血HCG:367mIU/ml，B超示:右侧附件区范围约5.8*3.1cm不均质回声，子宫直肠陷窝可探及深约2.2cm游离液性暗区。既往史：体健。门诊以异位妊娠?收入院治疗。
面对异位妊娠的情况，如何在短时间内对病情进行详细的评估，如何进一步的诊治，对于一名妇产科医生尤为重要。
那么问题来了!什么是异位妊娠?什么情况下需要保守治疗，什么情况下需要手术治疗，如果做手术的话是切除输卵管还是保留输卵管呢?哪些是导致宫外孕的发生的危险因素，该如何避免?下次怀孕会不会再次出现宫外孕的悲剧?别着急，本文接下来将逐一展开论述。
什么是异位妊娠
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，俗称宫外孕。根据受精卵在不同的部位分为：输卵管妊娠(占95%，壶腹部最常见)、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠、子宫瘢痕部位妊娠。因输卵管妊娠在临床上最为常见，所以接下来重点介绍输卵管妊娠的相关知识。
异位妊娠的危险因素是什么
输卵管炎症输卵管炎症是输卵管妊娠的最常见的病因。输卵管炎症常造成官腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。所以出现上述感染时应积极治疗。
输卵管妊娠史或手术史对于曾有过输卵管妊娠史，如病例二的患者，不管是保守治疗还是输卵管保守性手术，再次发生输卵管妊娠的几率可达10%。对于那些曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术的患者，再次妊娠时发生输卵管妊娠的可能性也增加。如本文病例2的患者。
辅助生殖技术近年来，由于辅助生殖技术的广泛应用，促排卵情况下导致内分泌环境的改变，使得输卵管妊娠发生率增加。如本文病例3的患者。
避孕失败避孕失败，尤其是口服流产药，因部分患者流产不完全可增加输卵管的炎症，从而导致输卵管妊娠的增加;人工流产操作不当导致受损伤的子宫内膜受细菌污染，血液倒流入输卵管使输卵管发炎，导致宫腔狭窄、粘连、管形扭曲，输卵管内膜上纤毛缺损，阻碍孕卵在输卵管中的正常运送，从而导致宫外孕的发生。
宫内节育器宫内节育器放置过久会引起宫腔内产生一种非细菌性炎症的异物反应，影响受精卵在宫腔着床，另外放置宫内节育器时可能把细菌带入宫腔，引起子宫内膜炎及输卵管炎，增加宫外孕的危险。
输卵管发生不良若输卵管的功能调节失败可影响受精卵正常运行。
其他子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿等也可增加输卵管妊娠的发生。
输卵管妊娠有哪些临床表现
输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。(注：输卵管妊娠也会流产的哦!)
1.症状主要表现为停经后的腹痛及流血。
停经首先，输卵管妊娠的患者往往会有停经史。但是有20%-30%的患者无停经史，而是把异位妊娠的不规则流血误认为是月经，超过平时月经的天数经进一步检查才发现是妊娠后的出血。
腹痛占95%，是输卵管妊娠患者的主要症状。输卵管的管径很细，由于随着时间的增加，胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，腹痛更为剧烈，常伴有恶心、呕吐。如本文中的病例2。另外，输卵管流产组织进入到腹腔后还可引起腹膜征，患者疼痛难忍。
流血原因是胚胎死亡后，常有不规则流血，色暗红或深褐，少量点滴状，一般不会超过月经量，仅有少数患者表现为类似于月经量，此种情况相对严重。
晕厥与休克若腹腔内出血严重及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。
腹部包块部分患者可在腹部扪及包块，对于输卵管妊娠形成的血肿时间较长者，由于血液凝固并与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可摸到包块。
2.体征
一般情况 当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高;当出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。
腹部检查 下腹部可有明显的压痛及反跳痛，尤其是患侧显著，但腹肌紧张轻微。对于出血较多的患者可有移动性浊音。
盆腔检查 内常有来自宫腔内的少许血液。
如何诊断输卵管妊娠
hCG测定首先连续监测血hCG，若翻倍情况不理想，考虑异位妊娠的可能性较大。
孕酮测定输卵管妊娠的患者孕酮水平偏低，多数在10-25ng/ml之间。
B超检查对于停经天数少的患者可行检查，时间较长者了行腹部检查。特点：宫腔内未探及妊娠囊，若宫旁探及异常低回声区，且可见胚芽及原始心管搏动，可明确诊断为异位妊娠。
腹腔镜检查 是诊断输卵管妊娠的金标准。
后穹窿穿刺 若抽出不凝血，说明有血腹症存在。但是，穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。此种方法在临床上应用相对少些。
诊断性刮宫 不常用，适用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确诊妊娠部位者。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠;仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。
输卵管妊娠该怎么治疗
1、药物治疗
适应症：
无药物禁忌症;
输卵管妊娠未发生破裂;
妊娠囊直径≤4cm;
血Hcg<2000IU;
无明显内出血。
禁忌症：
生命体征不稳定;
异位妊娠破裂;
妊娠囊直径>4cm或3.5cm伴胎心搏动。
药物治疗方法：
全身用药，常用甲氨蝶呤(MTX)，剂量0.4mg/(kg.d)，肌肉注射，5天为一个疗程;若单次剂量肌肉注射常用50mg/m2体表面积计算，在治疗第4日和第7日复查血hCG，若治疗后4-7天血Hcg下降<15%，应重复剂量治疗，然后每周重复测血Hcg，直至下降至5IU/L，一般情况下需要3-4周。
若用药后14天血Hcg下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，流血减少或停止则视为有效。
局部用药：可在超声引导下将MTX直接注射到输卵管的妊娠囊内。
注意
无论是全身用药还是局部用药，治疗过程中可能出现包块破裂、腹腔大出血、失血性休克，必要时需急诊手术。
2、手术治疗
适应症：
生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者;
诊断不明确者;
异位妊娠有进展者(如血Hcg>3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等);
随诊不可靠者;
药物禁忌症或无效者。
根据患者是否有生育需求分为保守手术和根治手术治疗，多采用腹腔镜手术。
保守手术：对于有生育要求的患者，临床上一般在腹腔镜下将妊娠囊剥除后，再把输卵管吻合上，而不切除输卵管。
根治手术：适用于无生育需求、内出血并发休克的急症患者。应在积极纠正休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理输卵管。
异位妊娠需要哪些疾病相鉴别
输卵管妊娠
流产
急性输卵管炎
急性阑尾炎
黄体破裂
卵巢囊肿蒂扭转
停经
多有
无
无
无
多无
无
腹痛
突然撕裂性疼痛，自下腹一侧开始向全腹扩散
下腹中央阵发性疼痛
两下腹持续疼痛
持续性疼痛，从上腹部开始经脐周转至右下腹
下腹一侧突发疼痛
下腹一侧突发疼痛
流血
量少，暗红色，可有蜕膜管型排出
开始量少，无增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出
无
无
无或有如月经量
无
休克
程度与外出血量不呈正比
程度与外出血量呈正比
无
无
无或轻度休克
无
体温
正常，有时低热
正常
稍高
升高
正常
稍高
盆腔检查
宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块
无宫颈举痛，宫口稍开，子宫增大变软
举宫颈时两侧下腹疼痛
无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛
无肿块触及，一侧附件压痛
宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显
白细胞计数
正常或稍高
正常
稍高
升高
正常或稍高
稍高
血红蛋白
下降
正常或稍低
正常
正常
下降
正常
后穹窿穿刺
可抽出不凝血
阴性
可抽出渗出液或脓液
阴性
可抽出血液
阴性
hCG检查
多为阳性
多为阳性
阴性
阴性
阴性
阴性
B超
一侧附件低回声，其内有妊娠囊
宫内可见妊娠囊
两侧附件低回声
子宫附件区无异常回声
一侧附件低回声
一侧附件低回声，边缘清晰，有条索状蒂
输卵管妊娠的患者再次怀孕该如何助孕
在排除其它引起不孕的因素外：
对于行药物保守或保守手术治疗的患者，再生育前最好先行输卵管造影检查，来评估输卵管是否通常;
对于一侧输卵管已切除的患者，可通过监测排卵或促排卵的方式来助孕，由经验丰富的生殖医生指导助孕;
对于因双侧输卵管妊娠行双侧输卵管均切除的患者，可行辅助生殖技术助孕。
下次怀孕会不会再次发生宫外孕
会有一定的可能性，输卵管残断及宫角部位的妊娠也属于异位妊娠。
该如何避免?
引起宫外孕的原因很多，常常是多种因素共同作用的结果，应掌握宫外孕的发病原因和影响因素，实施针对性预防对策，以对宫外孕形成正确预防，避免宫外孕的发生:
加强计划生育宣传，使育龄妇女采取恰当的避孕措施，减少人工流产次数，在一定程度上可减少或避免宫外孕的发生;如必须行人流术，需在正规医院进行;
加强卫生知识宣传，提升生殖健康知识水平，提倡良好生活方式，降低妇产科疾病发生的概率，特别是盆腔炎和输卵管炎症，合理进行治疗，从而降低宫外孕发生的概率;
严格掌握各宫内绝育器的放置指征、时间、放置年限;
保持良好的生活方式。
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