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2015年12月10-12日,由美国克罗恩病和肠炎基金会举办的炎症性肠病新进展大会(AIBD)在佛罗里达州的奥兰多举行。Alan Moss博士在大会上讲到,艰难梭菌感染是每个患者都可能面临的挑战,尤其对于炎症性肠病(IBD)患者来说更为艰难,即使是感染的检测都可能成为问题。
虽然感染科医生很容易辨别艰难梭菌相关性腹泻的典型症状,“这些症状可以与大多数IBD暴发的症状相同”,来自哈佛医学院与波士顿Beth Deaconess医学中心的Moss博士说。
“IBD暴发后住院的患者中约7%的艰难梭菌阳性”,他指出。
消化科医生诊断艰难梭菌感染依赖于实验室检查,PCR已基本代替了ELISA。“PCR是一种很棒的检测方式,对无IBD者的艰难梭菌感染检测非常敏感,”Moss博士说。
他解释说,但若是同时伴有数种感染的IBD患者,很难辨别这些症状是由于细菌定植还是新发感染。
一项研究的研究者检测了已知艰难梭菌为阳性的标本,结果PCR阳性者中只有10%使用ELISA检测也为阳性(参考文献:J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013 Sep;57(3):293-7)。这项表明“很多既往检测为阴性的患者现在用PCR检测将呈阳性,”Moss博士说,“这些究竟是定植还是感染?”
另一项研究中,研究者发现PCR能检测到的艰难梭菌水平比其余检测方式低很多(参考文献:J Clin Microbiol 2013 Nov;51(11):3624-30)。“许多患者属于低水平定植,并非活动性感染造成了他们的疾病,”他补充。
新一代ELISA,即“数*****ELISA”,是一种单分子检测法,能检测毒素的单个分子。“敏感度是ELISA的1000倍,但仍比不上PCR,处于中等水平。可能是一种分辨细菌不仅为定植,且同时产生毒素的好方法,”Moss博士说。
他解释,如果数*****ELISA可行,希望能够区分患者究竟是艰难梭菌感染者还是仅仅为定植者。
“数*****ELISA能检测低水平毒素,是区分艰难梭菌感染和定植的理想途径,”来自费城宾夕法尼亚医学院的Mark Osterman博士说。
选择一种抗生素
一旦医生确定克罗恩病或溃疡性结肠炎患者存在艰难梭菌感染,最佳的抗生素选择为万古霉素,Moss博士说。对于非IBD患者,万古霉素通常用于重症艰难梭菌感染,甲硝唑用于轻中度感染。
然而“大多数IBD患者的症状已经能达到中重度艰难梭菌感染的标准,”Moss博士说。
目前仍缺乏前瞻性随机试验的证据。“不幸的是,几乎所有的IBD患者都被艰难梭菌感染的抗生素对照试验排除在外,因此我们需要的其实是回顾性和队列研究,”他解释。
在一项回顾性观察性研究中,多数住院治疗的IBD患者在甲硝唑治疗后接受了万古霉素才使得病程终止(参考文献:Antimicrob Agents Chemother 2014 Sep;58(9):5054-9)。虽然试验未针对疾病严重度进行调整,但可发现甲硝唑治疗后的30天内再次入院率比万古霉素高。
“IBD患者大部分都达到了重症艰难梭菌感染的标准,这提示他们需要万古霉素治疗,”他说。
值得注意的是“过去几年甲硝唑治疗轻度以上艰难梭菌感染的失败率一直在上升,”Moss博士说。“过去是5%,现在已经接近20%。”
“我一直将万古霉素作为一线治疗,”Osterman博士说。“甲硝唑和万古霉素的主要区别在于其在粪便中的浓度。万古霉素高,甲硝唑低。艰难梭菌是一种粪便感染,因此我们希望粪便中的药物浓度高。”他指出。
是否继续免疫抑制治疗?
另一项挑战是关于PCR检测阳性、目前准备接受艰难梭菌感染治疗的IBD暴发患者。强的松或抗TNF该如何使用?停用?减量?
“大多数IBD专家的分歧非常大,”Moss博士说。
一个研究组**************了使用抗生素或抗生素+免疫调节剂治疗艰难梭菌的住院患者,结果发现IBD患者在治疗时使用两种以上免疫抑制剂的副作用风险更高(参考文献:Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Sep;7(9):981-7)。“很难说这不仅是疾病严重程度的标志,还是不过一份有趣的观察报告。”
IBD患者的粪便移植安全有效吗?
Moss博士强调,粪便移植是反复和难治性艰难梭菌感染的标准疗法。
Beth Israel Deaconess医学中心正在进行一项研究(NCT01847170),36名IBD患者中仅4名在粪便移植后病情恶化。总之,即使许多患者正接受免疫抑制剂治疗,他们在粪便移植后未出现严重感染。
“若你的患者患有IBD和艰难梭菌感染,且需要粪便移植,那么大可放心,”他说。“我的顾虑在过去数年间大幅下降。”
目前有两家公司正在研究艰难梭菌疫苗,虽然对此仍存在疑问,Moss博士说。“你该为谁注射疫苗?那些人究竟是什么样的?”他询问道。
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