病历简介
现病史男孩，6岁，低热2周。在入院前1周，患儿出现非胆汁性呕吐，随后出现颈部疼痛，无咳嗽、腹泻、皮疹、腹部或关节疼痛。尽管未陈述光线会使其眼睛不适，但患儿一般白天不出去和小朋友玩耍，母亲最初以为是夏季太炎热的缘故。因为头痛，服用几片布洛芬。母亲从晚间新闻中，获知当地学校暴发流行性脑脊髓膜炎，遂带患儿就诊。母亲担心孩子可能患有脑膜炎，与家庭医生交流后，马上送患儿去急诊室。无疾病接触史，患儿及其2个兄弟**************************************都没有在流行性脑脊髓膜炎暴发的学校上学。
既往史 出生史无异常。8个月时曾因轮状病毒肠炎引起脱水而进行住院治疗。来诊前2个月患儿曾去过宾夕法尼亚州的波克诺山远足郊游，在喂小鹿吃东西时手被咬了一口。来诊前3周，上肢和面部开始出现严重的接触性皮炎，认为可能是接触毒常春藤引起的。经口服抗组胺药物和冷敷治疗后，皮炎痊愈。家族史无异常，患儿及其父母和2个兄弟生活在新泽西州南部。
体格检查 T38℃ HR 100/min，PR 28/min，BP 101/53 mmHg，未吸氧血氧饱和度1.00，体重在同年龄的第50百分位。
体型偏瘦，一般状况可，有轻度的畏光，Kernig征和Brudzinski征未引出，颈项强直，颈部淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾无增大。脑神经检查正常。皮肤检查发现有新发皮疹，皮疹特征提示了诊断(彩图30)。
实验室检查全血细胞计数示：白细胞80.5。腰穿结果示：白细胞21×10^6 /L(分叶核中性粒细胞0.03，淋巴细胞0.77，单核细胞0.20)。红细胞1×10^6 /L;CSF蛋白质和葡萄糖分别为0.23 g/L和3.5 mmol/L，CSF革兰染色未发现细菌，CSF培养和血培养均为阴性。
诊疗经过其他的实验室检查结果也证实了皮疹所提示的诊断。
鉴别诊断
无菌性脑膜炎是指用传统的细菌培养方法无法找到病原体的脑膜炎综合征，不足60%的患者可找到确切的病因。肠道病毒，包括ECHO 病毒、柯萨奇病毒及其他多种肠道病毒是无菌性脑膜炎的最常见病原体，它们占所有特殊病原菌感染的95%。在夏季，引起无菌性脑膜炎的其他感染性病因还包括莱姆病(包柔螺旋体)、落基山斑疹热(立克次体)、无形体病及虫媒病毒，如西尼罗病毒、圣路易斯脑炎病毒及东西部马脑膜炎病毒。一些副流感病毒全年均可发病，包括夏季。其他病毒，包括单纯疱疹病毒、水痘G带状疱疹病毒、EB病毒及人类疱疹病毒6型也可引起该病。无菌性脑膜炎的罕见病因还包括结核病、梅毒、各种真菌(如新生隐球菌)及寄生虫。非感染性病因包括川崎病、系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎。
该患儿一般状况可，有亚急性症状及CSF细胞数增多的表现。CSF白细胞计数增多并不能明确病因。尽管任何一例无菌性脑膜炎的患者，均应想到结核性脑膜炎，但结核性脑膜炎通常有特征性CSF表现，包括蛋白异常增高和葡萄糖浓度降低，而该患儿并无这些表现。虽然上述病症中，多种疾病可伴发皮疹，但落基山斑疹热、无形体病、单纯疱疹病毒感染、水痘或梅毒的患儿通常一般状况较差。另外，落基山斑疹热及无形体病的患儿通常有白细胞减少或血小板减少症。单纯疱疹病毒和水痘的皮疹表现具有特征性，与该患儿的皮疹不符。CSF白细胞分类显示单个核细胞为主(淋巴细胞和单核细胞为主，而不是中性粒细胞为主)，不支持细菌感染。彩图所示的皮疹是播散性莱姆病早期的特征性表现。
诊断
皮肤体检发现胸部、背部、双下肢多发性环形病变，直径为5~15cm(彩图)。这些中央突起的红色斑疹是游走性红斑(EM)的特征性表现。多发性游走性红斑，同时伴有头痛、畏光和CSF单核细胞数增多，提示莱姆病脑膜炎的诊断。血清抗体检测示IgM 滴度为27.3，(参考范围为0~0.8)，细菌培养均为阴性。心电图检测未发现播散性莱姆病的早期特征性心脏传导阻滞。静脉注射头孢曲松钠3周后彻底痊愈。
发病率和流行病学
莱姆病是由蜱传播的包柔螺旋体感染所致的一种疾病，最初是在研究康奈迪克州莱姆镇的一群患有关节炎的儿童时被发现的。之前，根据该病症的特征，曾在欧洲被冠以不同名称，包括慢性游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎及Bannwarth综合征。至今莱姆病在15个国家流行。该感染亦在中欧、斯堪的纳维亚及俄罗斯、中国和日本的部分地区比较常见。篦子硬蜱复合体中的几种密切相关的蜱(北美的肩板硬蜱，太平洋硬蜱，欧洲的蓖麻硬蜱及亚洲的全沟硬蜱)构成了莱姆病的传播媒介。它们分布在不同的地理位置。在美国东北部和中西部，肩板硬蜱是主要的传播媒介，而在西海岸则主要为太平洋硬蜱。在新英格兰、中大西洋州、明尼苏达州及威斯康星州，蜱的感染率最高。莱姆病有两个年龄高峰期，大部分病例为5~9岁和45~49岁两个年龄组人群。
大多数感染发生在5~7月。硬蜱叮咬皮肤使得包柔螺旋体侵入机体后，螺旋体会在蜱叮咬部位局部聚集生长，数日到数周之后会播散到其他病灶。蜱叮咬后发生莱姆病的风险将在后面叙述。
临床表现
莱姆病通常表现为三期:局部感染，早期(播散性)感染及晚期感染。局部感染通常发生在蜱叮咬后7~14d(范围3~32d)。早期感染发生在蜱叮咬后2~6周，晚期感染则发生在蜱叮咬后6~12周(范围，可长达12个月)。局部感染指在蜱叮咬部位出现游走性红斑，它通常开始表现为点状红斑或丘疹，然后逐步扩大至直径15cm，边缘为点状红斑，中央突起或有硬结。有时，病变中心可出现水疱或坏死区域。可伴有乏力、头痛、关节痛、肌肉痛、发热和局部淋巴结肿大。大部分患儿(60%~70%)表现为莱姆病的局部感染症状。
早期播散性感染的特征包括多发性游走性红斑(所有莱姆病的23%)、心脏炎(0.5%)，脑神经麻痹(3%)，脑膜炎(2%)以及急性神经根病变(<0.5%)最常见的脑神经麻痹包括第Ⅶ对脑神经(面神经)，但第Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ对脑神经麻痹也有可能发生。大多数患有莱姆病脑膜炎的患儿在诊断前2~3周就有症状，病初先有低热，然后出现轻度的颈部疼痛或颈强直。有些莱姆病脑膜炎患者，因多形性皮疹或伴随的脑神经麻痹、而非颈部疼痛就诊，且游走性红斑、脑神经麻痹或视盘水肿有助于鉴别莱姆病脑膜炎与病毒性脑膜炎。心脏的表现包括各种程度的房室传导阻滞(一度、文氏现象或完全性传导阻滞)，以及少见的症状如心肌炎、心包炎或心脏肥大。据早期报道，约5%未经治疗的莱姆病患者可发生心肌炎，但后期研究发现其发生率要低得多。
关节炎是莱姆病最常见的晚期表现，在未经治疗的莱姆病患者中发病率达到10%。儿童比成人更容易罹患莱姆病关节炎，且更多以关节炎为主诉来就诊。90%病例累及膝关节。偶可累及髋关节、距小腿关节、腕关节、肘关节或下颌关节。关节肿胀并发热，但同细菌性化脓性关节炎相比，其病变较轻微。若未经治疗，莱姆病关节炎通常会反复发作，炎症反应持续数周至数月。全身性疾病的症状和体征较罕见。
诊断方法
该病通常依据典型的临床表现、疫区暴露史及抗体检测来诊断。莱姆病脑膜炎的诊断需要高度的警惕性、详细询问病史并仔细查体、检测血清抗体并行腰椎穿刺。莱姆病的其他临床诊断将在后面进行讨论。
1.血清学诊断对于血清检测，美国疾病控制与预防中心推荐两个层次的诊断方法。首先进行酶联免疫吸附试验(EIA)。EIA 试验非常灵敏，但由于存在与其他螺旋体感染、某些病毒感染或自身免疫疾病的抗体交叉反应，从而有一定的假阳性。EIA 测得的可疑或阳性结果，应以蛋白印迹法对原始样本进行明确检测。如果通过蛋白印迹检测到3个特异片段(23kD、29kD或41kD)中的两个，那么就要考虑IgM 结果阳性。而10个特异片段中至少出现5个时，IgG 蛋白印迹才考虑阳性。
只有40%的局部EM 患儿体内可检测到抗体。出现游走性红斑4周后进行重复测定，70%的患儿可检测到抗体，由此表明，对游走性红斑进行早期抗菌治疗可能会减弱抗原抗体反应。在莱姆病脑膜炎等早期播散性感染的患儿中，95%以上存在IgM 抗体，70%存在IgG抗体。晚期感染的患儿体内应可检测出IgG 抗体和IgM 抗体。
2.外周血涂片另一种蜱传播的病原体。Krause等研究显示，22%的莱姆病患者同时有巴贝西虫感染，4%患者有人粒细胞无形体感染。巴贝西虫病的诊断依据为在厚的和薄的血涂片上，通过吉姆萨染色或莱特染色，在显微镜下发现红细胞内的寄生虫。约50%的无形体病患儿，外周血中性粒细胞中检测到桑椹胚。不管有无接受适当治疗，任何一个有持续性症状的莱姆病患者均应行外周血涂片检查。莱姆病患者表现超乎寻常的更严重症状时，或者出现白细胞减少、血小板减少、贫血、溶血或黄疸等症状时———这些表现更多见于蜱传播的其他疾病，都应想到存在多种病原体联合感染的可能性。
3.腰椎穿刺莱姆病脑膜炎的患儿CSF检查，显示有单个核细胞(淋巴细胞和单核细胞)轻度增多[白细胞平均0.1×10^9 /L，范围(0.01~0.5)×10^9 /L]。Turnaquist等研究显示，24例莱姆病脑膜炎患儿中，有23例患儿的CSF分叶核中性粒细胞计数<10%，CSF葡萄糖水平正常，蛋白质正常或轻度升高。CSF抗体的检测可为莱姆病脑膜炎的诊断提供依据。由于CSF中细菌菌落少，因此，CSF莱姆病PCR检测敏感性较差，在莱姆病脑膜炎的诊断中意义不大。新近改良的PCR检测方法可检测包柔螺旋体DNA ，但很多实验室尚不能准确地进行这一项检测，由此其临床应用受到限制。
4.关节穿刺术莱姆病关节炎患者，关节穿刺(30~50)×109/L，通常以中性粒细胞为主。85%的怀疑莱姆病关节炎患者，关节液莱姆PCR检测结果呈阳性。关节液PCR检测结果罕见假阳性。
5.心电图有心脏疾病症状和体征的患者，以及考虑莱姆病关节炎的患者，应行心电图检查。约1/3的莱姆病脑膜炎患儿心电图异常，以心脏传导阻滞和Q-T间期延长最常见。约有50%的发热5d以上，或年龄13岁及以上的莱姆病脑膜炎患者，表现心电图异常;同时有以上2项表现的患儿，心电图异常的可能性为83%(95% 可靠区间：50%~96%)。由于大多数的心电图异常会完全消失，检测这些异常的意义尚不确定。
6.其他检查难将莱姆病脑膜炎与其他无菌性脑膜炎区分开，那么就应考虑其他病因的检测(如CSF的肠道病毒PCR、血清抗体、CSF虫媒病毒PCR)。其他检查结果，如外周血白细胞计数、血细胞沉降率对莱姆病特异性较差，但某些结果(如白细胞减少症)会提示交替感染或并发感染。如果怀疑合并巴贝西虫感染或无形体病，可进行血清学检测，因为对识别这些情况而言，抗体检测比血涂片更灵敏。
治疗
莱姆病的治疗方案应根据其临床表现制订(表11G5)。局部病变可用阿莫西林或头孢呋辛治疗14~21d，或者，如患儿年龄在8岁及以上，可用多西环素治疗10~21d。对于无法耐受这些药物治疗的患者，可以考虑应用大环内酯类药物，但其疗效相对差一些。面神经麻痹患儿的适宜治疗方案尚存在争议。有些专家建议对所有的莱姆病相关脑神经麻痹患儿进行CSF检测，但另外一些专家则建议对于存在CNS感染症状(如头痛、颈强直或畏光)的患者行腰椎穿刺检查。如前所述，莱姆病引起的孤立性脑神经麻痹可给予口服疗法。
心脏炎的患儿可以根据其心脏受累的严重程度，给予口服或肠外给药治疗方法。患有一度房室传导阻滞的患儿可口服抗菌药治疗;二度、三度房室传导阻滞的患儿，以及一度传导阻滞伴有PGR 间期延长30 ms及以上，以及有症状的患儿(如晕厥、呼吸困难、胸痛)，建议住院接受静脉注射抗菌药物治疗。静脉用药方案首选头孢曲松钠，疗程为14 d(10~28 d);头孢噻肟及青霉素G 亦可选。这些患儿在完成静脉用药疗程后，通常改用口服抗菌药物。治疗方案同上是与感染性疾病专家协商制定。
如前所述，莱姆病脑膜炎患儿或有神经根病变的患儿，应静脉用药14 d(10~28 d)。莱姆病关节炎患儿，口服治疗28d通常效果良好。对于初始口服用药疗效差的患儿，应考虑静脉注射头孢曲松钠。莱姆病关节炎的患儿，关节炎可能会复发。初始治疗成功后，如有关节炎复发，可用非甾体类抗炎药。
早期研究显示，在蜱叮咬后，预防性用药无明显效果;新近一项成年人的研究显示，在肩板硬蜱叮咬后72h内给予多西环素单剂量200mg，与安慰剂相比，预防游走性红斑的有效率为87%。但是，接受多西环素预防用药的试验者，不良反应如呕吐、恶心的发生率接近30%。因此，在蜱叮咬后不推荐常规给予抗菌药物预防或进行血清学检测。然而，8岁及以上的患儿，如果满足下述标准之一，可给予单剂量多西环素:蜱叮咬确认为肩板硬蜱，据估算蜱叮咬达36 h或以上，根据接触史或蜱叮咬处红肿程度预防治疗可在72 h内清除蜱虫，生态学信息提示当地包柔螺旋体感染率在这些蜱叮咬中达到或超过20%，无多西环素禁忌证。由于其他抗菌药物疗效尚不确定，对于不能耐受多西环素的患者，不建议进行预防性治疗。
