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原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全,美国国立综合癌症网（NCCN）根据肿瘤研究的最新、高质量循证医学证据以及专家共识制定临床诊疗建议，在国际肿瘤学界具有广泛的影响。2015年肝胆肿瘤NCCN临床实践指南（以下简称“15指南”）综合了近465篇临床文献，依照循证医学制定肝胆肿瘤的诊治策略，对于肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）有较多的更新，主要在筛查和治疗方面进行了更详细的补充和完善。本文重点介绍“15指南”中局部治疗的具体更新要点并作解读。
局部治疗
对病变不可切除的病人和局限病灶或者有轻微肝外转移的局限病灶，但因病人身体状况或并发症而不能手术的病人，指南建议的非手术治疗方式包括局部治疗、全身系统治疗、临床试验及支持治疗，其中“15指南”在2014年第二版基础上建议首选局部治疗，包括消融、动脉直接治疗和外部放疗，并在动脉直接治疗和外部放疗上有较多更新。“15指南”指出≤3 cm 的肿瘤是射频治疗的理想适应症。3-5 cm者只要位置合适，可以联合应用栓塞和消融。不能切除/无法手术 > 5 cm 应该用动脉栓塞法治疗，Peng ZW等进行的一项前瞻性研究中，搜集从2002年1月至2006年12月139名≤5 cm的肝癌患者，随机分成两组，其中69名患者接受TACE和射频消融的序贯治疗，70名患者只接受射频消融治疗，结果序贯治疗组1年、3年、5年生存率分别为94%、69%、46%，单独射频消融组分别为82%、47%、36%，（p=0.37）；相应的无复发生存率序贯治疗组为80%、45%、40%，单独射频消融组组为64%、18%、18%，（p=0.05） ；可见序贯TACE和消融治疗复发性肝癌的疗效优于单纯射频消融。对于栓塞治疗，“15指南”指出，如果肿瘤的动脉供应是孤立的且不会造成靶器官栓塞，则不管肿瘤位于何处均可能适于栓塞(化疗栓塞, 单纯栓塞, 放射栓塞)，“15指南”在动脉直接治疗中首次引用“RE”作为放射栓塞（radioembolization）的缩写词。经动脉放射栓塞（transaterial radioembolization，TARE）是一种对肿瘤相关毛细管床发射高剂量辐射而达治疗目的的较新栓塞方法。该法通过导管给与嵌入可发射β射线的钇- 90微球，因辐射渗透有限，从而减少了正常肝组织对射线的暴露。
Kulik LM等报道一个二期研究中，180例中晚期不可切除肝癌中，37例（34%）有门静脉癌栓（PVT），其中12例侵及主干，存在PVT和不存在PVT累积剂量分别为139.7Gy和131.9Gy，以世界卫生组织（WHO）的PR为42.2%，以欧洲肝脏研究协会（EASL）标准有效率为70%，不良事件在门静脉主干受侵患者中发生率较高，没有放射性肺炎的发生，由此可见放射栓塞对于中期或者晚期HCC是一种有效的治疗手段。
“15指南”强调无论何位置的肿瘤都可行外放射治疗EBRT（立体定向体部放疗【RT】，调强放疗【IMRT】，或三维适形放疗【3D-CRT】）。EBRT在中国的肝脏疾病的国家指南中被认为三期HCC的治疗手段和韩国肝癌研究组的实践指南，但在西方国家一直没有被认为是一种治疗选择，如今越来越多的证据支持放射治疗用于 HCC，Sarah E. Hoffe等指出：对于肿瘤>5cm手术不能治愈的病人，用放疗可以将其转化为可切除或可移植病例，对于小肝癌患者，放疗可以治愈。立体定向放射治疗（RT）是EBRT中一种先进技术，经常用于1至3个肿瘤的患者，目前，肝癌放疗的大部分数据来自Child A级病人，在Child B或更差肝功病人中安全剂量受到限制。
DAVID L.等对2005年到2009年60例局限性肝癌行RT，36例患者为CTP A，24例患者为CTP B，对于CTP A肝硬化的病人，分割数、每次剂量、总剂量分别为3、14Gy、42Gy，对于CTP B的病人分别是5、8Gy、40Gy；中位随访时间为27个月，中位肿瘤直径为3.2cm，2年局部控制率（LC）、PFS、OS分别是90%、48%、67%，中位疾病进展时间是47.8个月，随后23例患者接受移植，没有大于3级的非血液学毒性出现。
所以，RT对于≤6cm的肝癌患者是一种安全、有效的治疗，对于不可移植的患者可以被认为是通往移植的桥梁。我国学者曾韶冲等回顾性研究了775例中晚期HCC患者，包括98例肿瘤局限于肝内，181例侵及门静脉或下腔静脉，191例有淋巴结转移，55例有肾上腺转移，205例有骨转移，13例有肺转移和32例有脑转移，经过放射治疗，存在腔静脉癌栓的HCC生存期可延长至10.7个月，有腹腔淋巴结转移的HCC是8个月，在肾上腺和肺转移的HCC中中位生存时间是13.6个月，无进展生存时间（PFS）是13.4个月，另外放射治疗明显缓解骨转移性肝癌的症状。虽然索拉菲尼已经被写入NCCN指南，索拉菲尼的Ⅲ期亚太试验中，226例晚期肝癌患者中有大血管侵犯或肝外传播的中位OS为5.6个月，行EBRT的患者存在腔静脉癌栓的为9.7个月，肺转移的为16.7个月，淋巴结转移为8.0个月，由此可见，EBRT对提高患者生存率比索拉菲尼更有效。
“15指南”强调，质子束治疗（FBT）在特殊情况下可能是合适的选择，PBT是一种利用带正电荷原子的粒子如正电子对靶区进行适形外照射放疗的治疗手段。由于其独特的剂量沉积特征，PBT与光子外束放疗相比，可给目标区域输送预定的放射剂量，即在一个非常狭窄的既定的组织范围内迅速产生一个高强度的剂量分布，形成布拉格峰，之后能量迅速衰减并透射人体而逸出，在目标外组织无明显的放射剂量沉积。PBT适用于光子束放疗无法保护周围正常组织不受照射的情况。
结语
由于HCC的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上，高度恶性和复杂难治，特别强调多学科规范化的综合治疗；并且在此基础上，提倡针对不同的患者或者同一患者的不同阶段实施个体化治疗，“15指南”明确强调无论何位置的肿瘤都可行EBRT（立体定向体部放疗【RT】，调强放疗【IMRT】，或三维适形放疗【3D-CRT】），相信在不久的将来，放疗在肝癌中的地位会不断提升。另外“精准医疗”的出现，为肝癌的治疗带来新的希望，随着放疗及基因测序的发展，肝癌的个体化治疗在未来会不断完善。在“多学科讨论”的带动下，每个病人能得到规范的治疗，并获得更好的生存获益与生活治疗。
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