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今年早些时候，JCO发表了一篇关于辅助化疗中加入曲妥珠单抗治疗 ≤2cm的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者的meta分析。近期，JCO发表了一篇关于该meta分析的述评，着重探讨了其中HER2阳性T1abN0期患者是否应该接受辅助化疗，针对该人群辅助化疗的研究下一步是怎样的方向等问题。
前一段时间，O'Sullivan团队报道了一项纳入了5项随机试验的meta分析1，这5项研究共纳入了4221位肿瘤大小≤2cm的HER2阳性早期乳腺癌患者。Meta分析的有效终点为无疾病生存（DFS）和总生存（OS）。他们得到的结论是，在治疗方案中加入曲妥珠单抗可以改善肿瘤大小≤2cm的HER2阳性乳腺癌患者的DFS和OS。尽管我们对该meta分析表示赞赏，但是仍有一些重要问题需要探讨。
首先，关于T1a期和T1b期淋巴结阴性的乳腺癌患者，预后情况并不明确，包括HER2过表达的患者。很多研究报告指出对于pT1abN0的乳腺癌患者，HER2过表达是一个较差预后的独立因素2。Meta分析的作者指出这类患者数量较少，不足以评估主要终点，且这类患者中发生事件的患者几乎全部来自于HERA试验，该试验中曲妥珠单抗是在化疗后使用的。然而如T1a和T1b患者一样，整个meta分析纳入的数据中，将近50%发生事件的数据来自于HERA试验。因此，这部分数据的情况应当得到公布，因为研究本就是有各个随机试验构成的。
淋巴结阴性患者的数据也存在类似争议。研究人员分组评估了1个及以下淋巴结阳性患者，其中包括了N0患者。研究者的解释是这类患者治疗过程中几乎未发生任何事件，并且超过90%的事件发生记录来自于HERA试验。而我们认为该组中有将近1000例患者数据，大部分来自于HERA这个辅助曲妥珠治疗样本量最大的前瞻性研究，被大量试验所模仿，同时这个研究也是该Meta分析的重要组成部分，因此这部分分析结果也应当被公布。
研究中还给出了一些矛盾的数据，这些数据来自于回顾性研究而不是随机试验。在Fehrenbacher团队的研究中3，研究人员回顾了234位HER2阳性，淋巴结阴性，T1a或T1b的乳腺癌患者，研究的主要终点是远端/浸润性复发，次要终点是局部复发。他们指出，5年无远端复发比例，T1a患者为98.2%，T1b患者为89.4%，肿瘤达到1cm患者为84.5%。这其中174位（74%）患者并未接受过任何形式的辅助治疗。因此该研究结果也让人们对T1a患者是否应接受辅助治疗提出了疑问。
然而在Rodriguez团队的研究4对276位淋巴结阴性，HER2阳性T1ab乳腺癌患者进行了回顾性分析。47%的患者接受了辅助化疗和曲妥珠单抗。接受辅助化疗的患者中，42.6%的患者化疗方案为蒽环类+紫杉类为主的化疗；28.7%为蒽环类为主的化疗，27.9%为单用紫杉类为主的化疗。40个月的DFS数据，未辅助化疗组为93%，但辅助化疗组达到了99%。多因素分析显示肿瘤大小与临床预后无关。因此该研究作者认为应当对所有淋巴结阴性HER2阳性pT1ab的患者进行辅助化疗。
另一个重要的问题是：这类患者接受哪种化疗方案是最合理的。HER2阳性T1abN0患者的可选辅助化疗方案尚不明确。如meta分析中所探讨的一样，评估≤3cm的淋巴结阴性HER2阳性患者接受紫杉醇+曲妥珠单抗效果的APT研究5是一项单臂前瞻性研究。由于meta分析中多数患者接受的是蒽环类+紫杉类的化疗方案，因此APT研究的数据可能是有价值的，可以将这两类化疗方案进行比较，来判断在紫杉类+曲妥珠单抗的基础上是否还有必要加入蒽环类药物，或者仅用紫杉类+曲妥珠单抗是否能降低不良事件发生率。虽然在meta分析中，T1abN0患者数较少，但1-2cm肿瘤患者数足够大，也可以用来评估两种化疗方案。
最后，我们同意APT研究的结果不适于2-3cm的HER2阳性淋巴结阴性肿瘤，因为该组患者数过少。或许可以将所有辅助化疗试验中该亚组的数据综合起来为该亚组提供一个合理的治疗建议。总之，到目前为止，指南既包括了蒽环类+紫杉类+曲妥珠单抗的方案，也包括了仅紫杉类+曲妥珠单抗的方案。
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