愚愚学园
www.SciFans.com提醒：
4月10日至11日，国务院医改办副司长姚建红一行对医保“湛江模式”进行为期两天调研。姚建红表示，实践证明，医保“湛江模式”符合国家医改发展方向，初步实现了医改的目标和要求，为完善国家决策提供了实践基础。
另据媒体报道，2015年3月25日，李克强总理主持召开国务院常务会议，确定今年深化医药卫生体制改革重点工作。会上，李克强谈到广东湛江的医改实践，认为这种做法既减轻了财政压力，也提高了报销上限，让老百姓切实得到了实惠。
李克强介绍，今年政府要在财政压力极大的情况下，进一步提高城镇和农村的医保标准。“但这笔钱怎么花，必须好好研究，把帐算好、算精。”他说，“要充分发挥商业保险的放大效应。”。他建议为医疗保险做一个精算，让商业医保尽快发展壮大起来，李克强充分鼓励社会办医、社会探索，发挥市场作用。
什么是“湛江模式”
广东省湛江市在具体实施城镇医疗卫生体制改革时在城乡一体化基本医疗保险中引入商业保险，放大保障效应，减轻政府负担，并方便参保群众看病就医，提高医疗保障管理水平和运行效率，实现参保人、政府、医院、保险公司四方共赢，成为商业保险参与新医改建设的典型样本，走出了一条“城乡一体，市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子，被业界称为“湛江模式”。
主要做法
（一）统筹覆盖“城镇+农村”，惠及城乡居民。湛江市政府于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨，建立起城乡居民统一参保的全民医保体系。目前，湛江市医保覆盖率达98%。
（二）缴费拆分为“管理+经营”两部分，放大保障效应。在政府财政支出和个人缴费标准不变下，个人缴费85%继续用于基本医疗保险支出，其余15%用于购买保险公司大额医疗补助保险服务，服务范围扩大至城乡所有居民和多元化健康管理。
（三）推进“基本+补充”一体化管理，降低运行成本。在政府部门主导下，建立以基本医疗为主、大额补助为辅的全民医疗保障体系，保险公司参与基本医疗和补充医疗管理服务，对基本医疗和补充医疗业务进行一站式业务受理。
（四）实施“信息+资金”全程监控，提高管理水平。建立市社保部门、医保定点医院和人保健康的合作机制以及风险防范机制，通过信息管理系统，对参保患者从入院到出院进行全程监控，以改革付费方式为突破口，结合医保基金的承受能力以及医疗卫生资源的分布实际，建立完善“总量控制、病种加定额，按月预付，年终清算，合理补偿”的支付制度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，同时建立大病医保信息通报制度和保险承办激励约束机制。
改革成效
（一）群众保障程度提高。乡镇卫生院、一、二、三类医院报销比例分别为85%、80%、70%、50%，大病保险最高支付限额一档提高到30万元，二档50万元，乡镇卫生院和社区卫生服务中心实施普通门诊统筹。
参保群众可就近就医，并通过异地和双向转诊、全国性合作医疗服务网络、诊疗绿色通道等服务享受到更全面医疗服务。
（二）政府机构负担降低。保险公司接受社保部门委托，开展全部基本医疗就医巡查、现场监督和费用审核工作，减少社保工作负担和行政成本支出。
（三）医疗资源充分利用。通过对不同级别医院起付标准、报销比例等进行差别规定，引导参保群众根据需要就近就医，既缓解重点医院就医压力，降低人均住院费用，也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置问题。
值得一提的是，保险公司的监督和介入，有效遏制了医生不合理用药行为。“湛江模式”强化医疗服务的有效约束和监督，有效控制挂床、小病大治等不合理医疗行为。也有助于缓解重点三级医院就医压力大，解决乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构病源不足的问题。
【温馨提示】体验睿医文献免费全文，请在App Store搜索“睿医文献”安装即可
