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克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种反复复发的非特异性肠道炎性疾病，确切的发病机制并不清楚，目前的研究认为其发病是环境、免疫、肠道微生态和基因共同作用的结果。CD是北美和欧洲的常见病，但是近年来我国的发病率不断增加，已位于亚洲第二位。CD除了具有典型的肠道表现外，亦伴有关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害及发热、消瘦等全身表现。而越来越多的研究发现CD患者存在维生素D缺乏。
维生素D是调节钙、磷代谢的重要内分泌激素，直接影响钙、磷在骨的沉积和重吸收；CD患者骨质疏松的发生较为普遍。体内维生素D的含量与日照程度相关，纬度越高的地区人群中维生素D的含量越低，而CD的发病率随着纬度的升高而增加。近来的研究发现维生素D对于CD患者的作用还表现在免疫调节方面，而且维生素D的缺乏与CD的严重程度、病变分型等都有关系，给患者补充维生素D能够降低患者的CD疾病活动指数（CDAI），减少手术、复发风险。以上不禁使人猜想维生素D是否参与CD发病，在发病中起着怎样的作用？
一、维生素D的合成与生理功能
人类通过内源性和外源性两种途径获得维生素D。皮肤中7-脱氢胆固醇（7-DHC）在日光中紫外线照射下经光合作用转变为胆骨化醇，即内源性维生素D3，为人类维生素D的主要来源。外源性维生素D从食物中获得，如富含脂肪的鱼类、牛奶、橙汁、蛋黄等。这两种方式获得的维生素D在人体均无生物学活性，需要经过两次羟化作用才能发挥生物学效应：首先经肝细胞微粒体和线粒体中的25-羟化酶作用生成25-羟胆骨化醇[25-(0H)D3]，25-(OH)D3生物学活性低，再经肾近端小管上皮细胞线粒体内的lα-羟化酶作用才能转变为有生物学活性高的1,25-二羟胆骨化醇[1,25-(OH)2D3]，发挥作用。维生素D结合蛋白（DBP）携带维生素D及所有维生素D代谢产物到达各种靶器官，是维生素D系统运行的关键分子。
l,25-(OH)2D3通过结合细胞内的维生素D受体（VDR）发挥作用，VDR作为转录因子与其下游的维生素D反应元件（VDREs）结合，继而促进或抑制相关基因的表达。VDR广泛表达于人体组织，这些组织细胞中亦表达有促进25-(OH)D3转变为l,25-(OH)2D3的酶。肠道细胞和免疫细胞都表达有VDR，尤其是树突状细胞和活化的T淋巴细胞，而这些细胞在CD的发病中起重要作用。
25-(OH)D3是维生素D在人体血液循环的主要形式，也是临床评估个体维生素D营养状况的检测指标。正常人体维生素D的水平大于75nmol/L（30ng/ml），世界卫生组织定义血清25-(OH)D3水平低于50nmol/L为维生素D缺乏（deficiency），小于25nmol/L为严重缺乏（severe deficiency），小于75mmol/L为不足（insufficiency/suboptimal）。
二、CD患者维生素D缺乏
CD患者维生素D缺乏很常见，不同的研究所报道的发病率不同（18%～70%）。Suibhne等的研究纳入了81例居住在爱尔兰的CD患者，发现63%患者存在维生素D缺乏。Ulitsky等的研究纳入了403例长期在美国威斯康星炎症性肠病（IBD）中心随访的CD患者，发现约49.8%患者存在维生素D缺乏，其中10.9%严重缺乏。de Bruyn等进行的一项病例对照研究纳入了101例CD患者，发现仅有19%患者维生素D水平在正常范围，其中54%存在维生素D缺乏，平均维生素D水平为51.6nmol/L。而Jφrgensen等的研究则发现维生素D的水平与CDAI呈负相关，其中中度活动的CD患者平均维生素D水平为21nmol/L，属严重缺乏，轻度活动的患者平均维生素D水平为49nmol/L，也属于维生素D缺乏的范畴。还有其他研究也在CD和溃疡性结肠炎患者中发现了维生素D缺乏的普遍现象。
但值得注意的是有些研究发现同地区的正常人也存在维生素D的不足，CD患者尤其是活动期CD患者维生素D缺乏的程度与相应的正常人或者其他慢性病患者相比是否存在差异仍需进一步探索。
三、维生素D缺乏在CD发病中的作用
美国一项包含有72719名护士的前瞻性队列研究探讨了维生素D水平与CD发病的关系，该研究从1986年开始每两年收集一次参与者的健康信息，截止到2008年总共有122名参与者被诊断为CD。分析发现维生素D水平每升高1ng/ml，CD的发病风险降低6%；与维生素D水平位于下四分位数以下的参与者相比，维生素D水平位于上四分位数以上的参与者的CD发病风险显著降低，即维生素D水平与CD的发病密切相关。以下拟从环境、免疫、基因三个方面阐述维生素D与CD的关系。
1.维生素D-环境-CD：维生素D最主要的来源就是皮肤中7-DHC在紫外线照射下经光合作用转变而来的内源性维生素D3，而随着工业化、城市化的不断推进以及大气污染的不断加重，人体接受紫外线照射的剂量越来越少，维生素D的生成相应减少，有研究发现传统的马****人和哈扎人体内平均维生素D水平达115nmol/L，而美国人大致为其一半，同时与工业化相伴行的还有CD的发病率，美国1991到2002年间CD的发病率增加了一倍。而东西方CD发病的差距似乎也与之有关。
除了工业化之外，纬度也是影响维生素D水平的重要因素纬度越高，维生素D水平越低，而CD的发病率同样随纬度的升高而增加。此外，与不吸烟者相比，吸烟者体内的维生素D水平明显降低，而吸烟是CD发病的独立危险因素，有研究发现吸烟可能导致维生素D水平降低。
2.维生素D-免疫-CD：CD发病很大一部分原因就是免疫调节的紊乱，而维生素D对免疫的调节作用也越来越受到**************。
分泌炎症因子、抗菌肽以及自噬是固有免疫的重要功能。而固有免疫的缺陷影响抗原递呈和病原清除，是CD发病的重要原因。其中核苷酸结合寡聚化结构域2（N0D2）基因突变使得固有免疫功能受损，被认为是导致CD最常见的遗传易感因素，一项体外实验从CD患者体内获得外周血单个核细胞以及单核细胞来源的树突状细胞，并进行相应处理，发现l,25-(OH)2D3能够显著增强N0D2途径产生的细胞因子，包括IL-23、IL-10、TNFα，促进免疫功能的发挥。还有研究发现维生素D介导Toll样受体激活后的抗菌肽分泌，人巨噬细胞TLR激活后上调VDR和1-α羟化酶的表达，分泌抗菌肽杀伤胞内结核分枝杆菌，结核杆菌易感的人群体内平均维生素D水平严重缺乏。自噬是CD发病的重要机制，维生素D/VDR通过以下方式影响自噬:（1）促进钙离子吸收，增加细胞内游离钙离子浓度，继而降低哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）活性，诱导自噬；（2）增加抗菌肽的分泌、下调NF-κB水平，增加自噬正向调节蛋白beclin-1的表达；（3）活化PI3K途径促进自噬体形成；（4）在应激条件下，维生素D还能够通过降低NF-κB、TNFα、IFNγ水平，减弱自噬。
适应性免疫被认为参与CD炎症持续的过程，并不参与炎症的启动，目前发现最主要的问题是效应T细胞（Thl、Thl7）和调节性T细胞（Treg）的失衡，而维生素D对适应性免疫的调节主要是抑制Thl和Thl7。
3.维生素D-基因-CD：VDR具有基因多态性，目前发现ApaI、BI、FokI和TaqI四种等位基因，其中ApaI被认为可增加CD的发病风险。动物实验证明，1-α羟化酶基因（CYP27B1）敲除小鼠更易患结肠炎。
四、维生素D对CD的治疗作用
维生素D对CD的预防和治疗作用在动物实验和临床试验都得到了证明，l,25-(OH)2D3能够显著改善IL-10基因敲除小鼠的肠道炎症症状。患者经给予维生素D3补充剂能够降低CDAI和C-反应蛋白（CRP）水平，减少CD所致的手术风险。一项随机双盲对照试验发现，每天口服1200U维生素D3补充剂能够显著提高血清维生素D水平，但与对照组相比降低CD复发风险并不显著（29%比13%，P=0.06），所以期待更大型的临床试验进行验证，同时也需要考虑维生素D补充剂的剂量问题。
五、结语
虽然现有的证据已经部分说明了维生素D缺乏在CD发病中的作用，但是仍不能排除维生素D缺乏是CD的一种伴随现象的可能，故需要更有力的证据来明确两者的因果关系。但是CD患者维生素D缺乏已明确，所以临床应该**************患者的维生素D水平，沐浴阳光是补充维生素D的最好方式，鼓励患者进行适当的户外运动，必要时可以口服维生素D补充剂，至于维生素D补充剂的剂量，还需要更多的临床研究进行证实。
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