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导航微创与传统切开经椎间孔入路椎间植骨融合术治疗成人腰椎滑脱症的对照研究
腰椎滑脱症是脊柱外科的常见疾病，是引起腰腿痛的常见原因之一。对于需要手术治疗的患者，目前常采用经椎间孔入路椎间植骨融合术（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)治疗腰椎滑脱引起的神经压迫症状，并重建脊柱稳定性。传统的TLIF创伤面大、剥离肌肉重、术中出血多、患者恢复慢、术后下腰痛症状较重。微创脊柱外科手术(minimally invasive spine surgery, MISS)近年来逐渐受到临床**************，微创TLIF(MISS-TLIF)是近年来兴起的手术方式之一，该术式创伤小、对韧带肌肉剥离少、患者术后腰背痛症状轻，但由于微创术式对术者要求极高、术野相对较小，因此具有学习曲线长、术中易损伤神经血管、术中反复透视等缺点。术中即时三维导航技术的出现 帮助脊柱外科医师完成了从非可视操作到可视操作的飞跃，尤其是在微创脊柱外科领域，该技术有着广泛的应用，弥补了微创手术可视程度低、辐射剂量高等缺点。为探讨术中即时三维导航辅助微创TLIF 手术的临床效果与安全性，本研究采用随机对照研究与传统的切开TLIF进行比较，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
病例纳人标准：①成人腰椎滑脱症为第一诊断，包括峡部裂滑脱及退行性滑脱，②滑脱程度为Ⅰ度或Ⅱ°，③单节段滑脱，④症状以腰背痛、下肢疼痛、麻木、间歇性跛行为主，⑤保守治疗无效，⑥神经定位与影像学符合。病例排除标准：①先天性、外伤性、医源性腰椎滑脱，②合并肿瘤、结核、感染者，合并脊柱先天畸形者，或合并其他严重内科疾病者，③无自主行为能力者，④不愿参加试验及接受随访者。
自2010年5月到2013年3月共有428例患者在我院进行了 TLIF术，进入本研究组的为53例。其中因不愿参加试验原因排除24例，剩余29例，完成随访的研究对象为27例。采用随机数字表随机抽取一个位置开始选取随机数字，将随机数字除以2，按照余数分为导航微创组（采用术中即时三维导航辅助微创 TLIF， 13例）和传统切开组(采用传统的切开TLIF，14 例）。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（p＞ 0. 05，表1)，具有可比性。所有手术均由同一组医师完成。本研究经我院伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意，并签署知情同意书。
二、手术方式
导航微创组：全身麻醉下，患者取俯卧位，经皮微切口在腰椎棘突放置患者示踪器，术中即时三维c型臂X线机扫描获取导航图像，然后在即时三维导航引导下，确认椎弓根螺钉入钉点并经皮置入螺钉，然后导航确认减压椎间隙位置并置入微创套筒扩张器，套筒下TL1F入路行椎管减压，椎间盘切除，并置入椎间融合器。然后提拉复位滑脱的椎体(图1)。
传统切开组：全身麻醉下，患者取俯卧位，行腰后正中切口入路，切开皮肤及皮下组织，显露棘上韧带。用电刀沿棘突切开椎旁肌，用cobb将椎旁肌钝性剥开，用双极电凝止血后用组织剪剪断旋转肌，显露滑脱节段椎板及双侧小关节。徒手置入椎弓根螺钉后，插入标记针透视确认位置满意，TLlF入路行相应节段椎管减压，置入椎间融合器，然后透视确定内固定及融合器位置满意后，提拉复位滑脱椎体。
三、研究内容
记录两组患者的性别、年龄、滑脱节段、滑脱程度、手术时间、术中估计出血量、住院时间、手术并发症、手术前及术后随访时的日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, J0A)评分及改善率、下腰的 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index, 0- DI)、疼痛的视觉模拟评分（visual ogue scores, VAS)和Odom标准。根据患者随访时腰椎CT（经椎弓根螺钉水平平扫及二维重建）采用Andrew分级法（即螺钉完全在椎弓根皮质内为优，穿出皮质≤2 mm为良，2～4 mm为中，> 4 mm为差）评价椎弓根螺钉置入的精确性，根据动力位X线片及CT片采用Ray定义的方法（植骨密度逐渐增加，相邻终板无透光带，融合椎体间骨桥，器械无松动断裂，动力位片角度变化小于10°或位移小于3 mm为标准判断是否为放射学骨性融合）评价术后融合率，按Taillard方法测量滑脱率，复位率=（术后滑脱率－术前滑脱率）/术前滑脱率×100%。计算滑脱率及滑脱复位率。
四、统计学处理
采用SPSS17. 0统计学软件，计量资料以x ±s表 示，两组患者计量资料比较采用两独立样本t检验; 性别及Odom标准评价等计数资料的组间比较采用X2检验，P < 0. 05认为差异有统计学意义。
结 果
两组患者手术切口均为I类切口甲级愈合，无血肿、感染、脑脊液漏、神经损伤等并发症发生，无再手术病例。导航微创组患者的出血量较传统切开组明显减少，差异有统计学意义（t = 2.276，P = 0.032)，手术时间、住院时间两组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05，表2)。
27例患者均获随访，导航微创组随访3～21个月 (平均12. 4个月）。传统切开组随访3～22个月（平均11.5个月）。导航微创组JOA改善率优于传统切开组，差异有统计学意义（t=－2.111, P=0. 045，表 2)；导航微创组末次随访时ODI低于传统切开组，差异有统计学意义（t =－2. 289, P = 0. 032，表2)。末次随访时VAS评分和Odom标准优良率两组间比较差异均无统计学意义（P> 0.05，表2)。
两组患者共完成椎弓根螺钉置入127枚，其中导航微创组置钉56枚，置钉准确性评级：优53枚，良3 枚，优良率为94. 6%；传统切开组置钉71枚，置钉准确性评级：优64枚，良7枚，优良率为90. 1 %，两组置钉优良率比较差异无统计学意义（X2 =0.205, P = 0. 651，表3)。
导航微创组和传统切开组术后滑脱率均较术前滑脱率明显减小，术后滑脱率、复位率两组间比较差异均无统计学意义（P> 0.05，表3)。导航微创组有1 例未融合，融合率为92. 3%，传统切开组有2例未融合，融合率为85. 7%，两组融合率比较差异无统计学意义(X2 = －0. 529，p=0. 603，表3)。
讨 论
TILF术最早由Harms和Rolinger提出，目前TILF术已经逐渐成为治疗成人腰椎滑脱症的常规方法。然而，传统的TILF术为了获得良好的手术视野，需要广泛剥离椎旁肌肉，对腰椎后方肌肉韧带复合体破坏较大，这也是传统TILF术后下腰痛的重要原因。Foley和Lefkowitz 2002年首先报告将微创技术应用于T1LF术中，随后这一技术便得到了广泛应用，并体现出了优势。Schizas等指出微创TLIF比传统TLIF可以减少出血量、缩短住院时间，但在手术时间、ODI评分变化上差异无统计学意义（P > 0.05）。Schwender等报告的22例行微创TLIF患者，VAS评分由术前7. 2分下降至术后2. 2分，ODI评分由46分降至18分。多项研究证实了微创TLIF不仅可以达到和传统 TLIF手术相同的临床效果，在减少出血量、缩短住院时间、减轻患者术后下腰痛症状等方面都具有明显优势。 但同时一些研究也指出，微创TLIF由于术野操作范围小，需要较长的手术时间，由于术中需要多次透视定位，辐射剂量较传统切开TLIF高。微创TLIF技术学习曲线较长，脊柱外科医师不容易掌握。
计算机导航技术是近年来应用于脊柱外科的重要技术之一，该技术极大地提高了内固定置入的精确性，使脊柱外科手术由可视化向非可视化转变，将导航技术应用于微创脊柱外科领域，弥补了微创手术视野狭小、操作准确性低、学习曲线长等缺点。Kim等报告将导航技术应用于微创TLIF时，透视时间由透视组的平均147. 2 s缩短到导航组的平均57. 1 s，差异有统计学意义（P = 0. 02)。
本研究中与传统切开组比较，导航微创组手术出血量少、随访时ODI低、JOA改善率高，差异均有统计学意义（P <0. 05)，体现了导航微创手术较传统切开手术的优势，由于导航微创手术对椎旁肌肉韧带剥离少、损伤小，因此术后恢复快，术后腰背肌肉功能恢复好，患者生活质量改善更为明显。
微创脊柱外科技术的发展可通过比传统手术更小的创伤达到与传统手术相同或更佳的疗效。导航下微创脊柱外科技术能保障微小创伤的手术在精确安全的条件下实施，是脊柱疾病外科治疗的发展趋势。本研究中导航微创组与传统切开组相比，手术时间无明显差异，与相关文献报道的微创TL1F会延长手术时间结果不同，主要是由于我院采用术中实时三维导航系统，大大提高了手术效率，在小视野甚至非可视化条件下，借助红外线示踪设备仍然可以流畅地完成手术，节约了大量的时间。国内外文献报道的导航下腰椎置钉优秀率约为90. 3% ～95. 8%，较透视下置钉准确性有显著提高。本研究显示，导航微创组置钉优秀率为94.6%，高于传统切开组的 90. 1%，但置钉精确性并无显著差异，一方面说明导航技术应用于微创领域后可以帮助手术顺利进行，达到和传统切开手术相同甚至更好的手术效果；另一方面由于样本量较小，也为我们未来的研究设计提供了经验。两种手术方式融合率、滑脱复位率等方面差异均无统计学意义（P> 0.05)，与国内外相关研究结论相一致，说明微创手术可以达到与传统切开手术相同的手术复位效果及骨性融合预期。
总之，在治疗腰椎滑脱症方式选择上，导航微创 TLIF手术与传统切开TLIF手术相比，具有手术出血量少、术后临床效果好、置钉准确性高等优点，导航技术的使用使微创TL1F的操作性变得更加流畅，使椎弓根螺钉的置入安全性有了更高的保障，具有良好的临床应用前景。
图1 女性患者，50岁，术前MRI及CT片示L5峡部裂滑脱（I度）（a ～c)，经皮固定导航系统患者示踪器，术屮即时三维导航引导下确定套筒置入位置，置入椎弓根螺钉并进行TLIF操作（d），术中即时三维C型臂X线机导航图像引导椎弓根螺钉微创置人(e),术 后微创切口（f)，术后复查X线片和C T (g?i)示复位良好，椎弓根螺钉置入准确。
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