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新年伊始，美国糖尿病协会（ADA）更新版的《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》已经发表在《DiabetesCare》杂志上了。这个更新版指南非常引人注目的地方是对他汀类药物在糖尿病患者中的使用推荐有了很大的变化。
新指南对于血脂异常的建议
新指南在提及血脂异常／血脂管理时指出糖尿病患者为改善血脂，建议生活方式干预，主要包括：减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物甾烷醇/甾醇的摄入；减轻体重（如有指征）；增加体力活动（A）；对甘油三酯水平升高（TG≥1.7mmol/L）和/或HDL胆固醇降低（男性＜1.0mmol/L，女性＜1.3mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制（C）；对空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，评估继发性原因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险（C）；所有年龄段的糖尿病伴冠心病患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀类治疗（A）；对年龄＜40岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗（C）；年龄在40——75岁无其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗（A）；年龄在40——75岁并伴有其他心血管危险因素的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高强度的他汀治疗（B）；对年龄＞75岁无其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗（B）；对年龄＞75岁并伴有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗（B）；在临床实践中，医务人员或许需要基于个体化患者对药物的应答（如副作用、耐受性、LDL胆固醇水平）调整他汀治疗的强度（E）；胆固醇实验室检测或许有助于监测治疗的依从性，但对治疗稳定的患者或许并不需要（E）联合治疗（他汀/贝特和他汀/烟酸）未能够提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，因此通常不予推荐（A）；妊娠期间禁用他汀治疗（B）。
对新指南血脂治疗推荐的解读
新的糖尿病指南在血脂治疗推荐上与既往版本的糖尿病指南推荐差异明显，也和其他血脂治疗相关指南差异明显，只是和饱受争议的美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）与美国心肺血液研究所（NHLBI）联合制定的《2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南》有异曲同工之处，大有惺惺惜惺惺之感。在ACC/AHA那个指南里推荐通过健康的生活方式联合他汀类药物来防止和控制高脂血症。
心血管疾病患者如果处于低密度脂蛋白（LDL）水平超过190mg/dL；年龄在40到75岁的2型糖尿病患者；年龄在40到75岁10年心血管疾病风险预测在7.5%这四类人群中需要接受他汀类药物降脂治疗，对于不属于上述四类人群的患者，应依据个体化差异制定降脂治疗策略。最为引起争议的是指南破天荒提出在临床治疗中医生通过风险评估工具判断哪些患者可以从他汀治疗中获益，而不单纯依赖血胆固醇水平，即放弃了传统的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）控制推荐目标。
这2个在血脂治疗方面看起来有点标新立异的指南相继推出对我国的临床血脂管理工作可能会产生一定的影响。我国的《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2011年)》、《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》和《ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识》等都仍然在强调LDL-C是最主要的调脂治疗的干预靶点，非HDL-C可作为LDL-C的替代指标。
另外，有一个不容忽视的问题在于他汀类药物对血糖的影响。美国美国食品和药物管理局（FDA）、欧洲药品管理局药物警戒工作组(PhVWP)和中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)等都要求在他汀类降脂药使用说明书中增加他汀可能提升血糖水平的风险警示。我国《他汀类药物安全性评价专家共识2014》也指出他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，患者基线年龄与新发糖尿病风险增加强相关，大剂量他汀类药物会轻度增加新发糖尿病风险。那么，问题就来了，扩大他汀类药物的使用范围和使用强度真的就好吗？
结语
对比不同指南，可以看出，中国的医学专家采取的仍然是近百年来得到的国内外主流的血脂相关基础和临床研究结论，制定的指南也是与时俱进，和国际上大多数指南一致，又符合中国的国情现状的。然而，需要我们思考的是，为什么在2013ACC/AHA血脂指南受到很大的争议和指谪的背景下ADA却力排众议，继续推出可能也会受到相似命运的新观点呢？它山之石可以攻玉，新的国外指南推出的新观点是否有先进性指导性，是否适合我国具体情况，都还是值得我们进一步思考理解的。
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