MDT诊疗过程
病例简介
患者女性，64岁，已绝经。
2008年患者发现右乳肿块，确诊为右乳腺癌，行右乳癌改良根治术。术后病理示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小30、1+、2+、3+。当出现该病例的2+结果时，须应用FISH检测进一步明确HER2状态。研究显示，两种检测方法的一致性基本保持在95%左右，我中心开展的对比研究显示IHC与FISH检测方法一致性约为98%。
肿瘤内科评估该患者术后复发风险，危险因素包括肿瘤大小3cm、腋窝淋巴结转移2个和Ki-67(30%+)，为中危患者。根据当时治疗标准，建议行足量EC方案辅助化疗。绝经后乳腺癌患者的辅助内分泌治疗，BIG1-98研究已证实，5年的来曲唑优于他莫昔芬(TAM)，显著改善患者无病生存[风险比0.81，P=0.003]，降低患者远处转移风险达27%(P=0.001)。因此，对这类患者的内分泌治疗，可给予芳香化酶抑制剂(AI)，该患者选择的AI是来曲唑。回顾乳腺癌辅助治疗依据的变化过程，最初圣加伦(St.Gallen)指南中对患者进行高、中、低危危险度分级。2009年起St.Gallen指南强调以乳腺癌分子分型指导辅助治疗策略，将乳腺癌分为LuminalA、LuminalB、HER2阳性和三阴型4个分子亚型。到了2015年，St.Gallen指南及《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》等均指出，不应仅以某一方面因素来判断患者预后，须将复发风险评估系统和乳腺癌分子分型有效结合，共同评估及制定患者的辅助治疗策略。
放疗科该患者(T2N1M0)术后复发风险为中危，在现代有效的全身治疗下，其局部复发率约为10%~15%。本例患者接受了足量的辅助化疗，随后行标准的来曲唑辅助内分泌治疗，全身治疗基本充分。随后是否行辅助放疗、放疗是否带来生存获益仍无完全的定论，目前的临床决策是从中选择有复发高危因素的患者放疗。该患者64岁、LuminalB型、ALND较为彻底(LNM2/19)，这些都提示预后良好，不良因素是肿瘤偏大3.5cm、淋巴结有2个阳性(与1个相比)。对于这例中危复发风险的绝经后老年患者，并不是特别推荐辅助放疗，可充分告知患者其复发风险，与其充分沟通后决定。
辅助治疗
EC方案[表柔比星(80mg/m2)+环磷酰胺(600mg/m2)]化疗治疗共6周期。未行术后辅助放疗。随后给予来曲唑内分泌治疗5年。
2013年4月，复查发现右锁骨上肿物。穿刺病理证实为右锁骨上淋巴结转移。
复发转移后的治疗
2013年5月~2014年3月，给予TAM内分泌治疗，2014年3月因锁骨上淋巴结转移进展停药，最佳疗效为部分缓解(PR)，无进展生存期(PFS)=10个月。期间曾建议患者行局部放疗，因患者顾虑不良反应终未施行。
2014年3月~2014年11月，给予TX方案(多西他****+卡培他滨)×5周期序贯X单药维持4周期，后因Ⅲ度手足综合征停药，最佳疗效PR，PFS=8个月。
2015年1月复查影像学检查(图1)提示双肺转移瘤，无咳嗽、气短等呼吸道症状。
图1 2015年1月胸部CT发现双肺多发转移
2015年1月起给予氟维司群(500mg，每月一次)内分泌治疗，2个月后肿瘤进展，疗效评价为疾病进展(PD)，PFS=2个月。
2015年3月~2015年9月，给予依西美坦+依维莫司治疗，4个月时最佳疗效PR，PFS=6个月。
2015年9月复查CT提示：肝多发转移(图2)、MRI提示：脑单发转移瘤(图3，大小为1cm)，无中枢神经症状。考虑为疾病进展。
图2 2015年9月腹部CT提示多发肝转移
图3 2015年9月脑部MRI提示单发脑转移
MDT讨论2：两线内分泌治疗失败后多部位复发转移的治疗方案制定
影像科肝脏是乳腺癌较为常见的转移部位之一，常规复查随诊中，一般行超声、CT检查，简便易行且效果良好。但乳腺癌肝脏检查较为特殊的一点，是由于患者全身治疗尤其是内分泌药物治疗后，会造成脂肪肝发生率显著升高。此时MRI就显示了优势，肝脏MRI可与脂肪肝加以鉴别，同时增强MRI的图像中也会显示出环形强化，不会受到脂肪肝等对影像学的影响。另一方面，在对脑转移病灶的检查中，MRI能够从三个断面对病灶全面评估，显示的效果也较好。同时建议行增强MRI，能够便于检出更多、更小且不易被发现的脑转移病灶，使得临床进行及时的治疗与处理。
放疗科回顾患者初次复发转移仅为锁骨上淋巴结区域复发，应在内科治疗控制病情的情况下行局部放疗治疗，争取控制区域病灶，降低继发远地转移风险，该患者这一阶段未行局部放疗很遗憾。随后病情不断进展，出现肺、肝及脑部转移。对于远处转移性乳腺癌，放疗对脑转移的治疗效果优于化疗，一般多需给予放疗。但该例患者的脑转移病灶较小，为1cm、单发且无中枢神经症状，同时有比较广泛的肝肺转移，在这种情况下，可先予全身治疗。如全身治疗对脑转移瘤有效，可以暂时不考虑局部放疗;如全身治疗对脑转移瘤无效(肿瘤增大或出现其他脑转移灶)，可视脑转移灶的多少，考虑在选择合适的时机给予局部立体定向放疗或全脑放疗，随后再考虑行全身治疗。
肿瘤内科患者为LuminalB型绝经后乳腺癌，5年辅助内分泌治疗后发生复发转移(DFS较长)，且仅为锁骨上淋巴结转移，肿瘤负荷较小。因此复发转移后给予患者一线内分泌治疗而非化疗。随着病情的不断发展，患者接受了一线化疗治疗及两、三线内分泌治疗，先后获得了14个月的PFS，并且这种化疗、内分泌治疗交替给药的方法，也能较好地保证患者的生活质量。但患者在三线依西美坦+依维莫司治疗过程中出现病情的快速进展――肝脏多发转移瘤，此时，对于这类需要迅速缓解病情或其他出现内脏危象情况的患者，在治疗策略制定上，建议给予患者化疗。针对脑转移的局部治疗时机，需要综合评估全身肿瘤情况，在全身治疗的框架下进行。后续治疗2015年10月起给予全身化疗治疗(略)。
总结
徐兵河教授我院在国内最早开展乳腺癌MDT策略，在上个世纪80年代就开设了乳腺癌综合门诊和综合查房，取得了很好的效果。通过我院乳腺癌MDT专家组成员对该病例的分析，充分反映了乳腺癌MDT的重要性。不断开展乳腺癌典型病例的MDT讨论对提高我院乳腺癌的治疗水平至关重要，相信对国内同行也有借鉴作用。
