腹膜转移是困扰晚期胃癌患者的一道难关，也是临床医生极为**************的热点问题，其发生率高、生存预后差、早期诊断困难。如何实现早期诊断、及时有效地干预、改善患者预后，需要多学科联手共同探索、分析与实践。在12月10日本报刊登的胃癌腹膜转移诊治专题(1)中，北京大学肿瘤医院唐磊、中国医学科学院肿瘤医院杨林分别与读者分享了胃癌腹膜转移的影像诊断和系统防治策略;本期将由北京大学肿瘤医院李子禹、上海交通大学医学院附属瑞金医院张俊、北京协和医院赵林继续为您介绍外科治疗进展，解析胃癌腹膜转移临床诊疗中的热点问题，并结合病例探讨其临床实践，详见B2~B4、B6版。
中国晚期胃癌患者的比例不容忽视，而腹膜转移者又是此类患者的主要人群。传统观念认为，晚期胃癌患者应以姑息治疗为主，外科治疗仅适用于穿孔、梗阻、出血等并发症的处理。近年来随着抗肿瘤药物的不断发展，晚期实体肿瘤的治疗理念发生转变，大肠癌肝转移的外科治疗进展可谓是其中典型代表;而随着针对胃癌有效药物的出现和应用，晚期胃癌外科治疗观点也发生转变，但目前尚无成熟的方案和标准供借鉴。笔者将结合本中心经验及文献报道，就胃癌腹膜转移外科治疗方面的问题提出一些建议。
在此要特别强调的是，尽管手术在晚期胃癌治疗中开始被认可能发挥作用，但须注意主要治疗仍是以药物为中心的综合治疗，手术疗效往往是建立在化疗、靶向等系统治疗敏感的基础上的。因此，晚期胃癌中手术治疗的目的是锦上添花而非取而代之，也是基于此才有了辅助手术的概念，即手术的目的在于辅助、提高综合治疗疗效。
腹膜转移的概况及分类
腹膜转移是Ⅳ期胃癌最常见的转移方式之一。从胃癌腹膜转移的严重程度来看，可将其粗略分为两类。
第一类患者仅表现为腹腔游离癌细胞阳性，无肉眼可见的转移病灶，若不进行腹腔灌洗液检查无法确诊;按照日本胃癌分类规约将其划分为P0CY1。临床实践中，胃癌腹腔游离癌细胞主要是通过诊断性腹腔镜探查及腹腔灌洗液细胞学检查进行评估。不同的临床研究均提示腹腔灌洗液中游离癌细胞阳性最主要的危险因素包括患者肿瘤的T分期及N分期。鲍尔(Power)等的研究根据肿瘤分期将胃癌患者分为低危组(T1~2、N0)及高危组(T3~4、N??或两者均符合)，其中，腹腔游离癌细胞阳性率在低危组为4%，在高危组为25%，因此该研究认为在高危组患者中应在治疗前常规进行腹腔镜探查及腹腔细胞学评估。
第二类患者为腹膜可见肉眼转移病灶，在日本胃癌分类规约中均列为P1。
这两类患者中，第一类患者是目前Ⅳ期胃癌手术研究的热点，而第二类患者研究重点在于腹腔局部治疗及全身治疗有无可能获得生存益处。据统计，腹腔肉眼转移患者的中位总生存(OS)期仅为3~6个月，而腹腔游离癌细胞阳性患者长期生存同样较差，手术后5年生存率为0~18%，中位生存期为10~15个月，且大多数患者会在两年内发生腹腔肿瘤复发。
指南的建议
目前，各国指南对胃癌腹膜转移诊断和治疗的推荐有所区别。
美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌诊疗指南中，推荐T1b期及以上胃癌患者治疗前接受腹腔镜探查手术以除外临床影像学难以发现的转移病灶，推荐等级为2B级。该指南认为，腹腔细胞学检测可有助于判断隐匿的胃癌腹腔种植转移;指南同时指出，仅表现为腹腔游离癌细胞阳性的胃癌患者预后较差，尽管有研究提示化疗可改善患者的疾病特异性生存，但治愈病例仍比较少见。因此，NCCN指南建议对于T3或N1分期及以上的患者，除常规腹腔镜探查外还应进行腹腔灌洗细胞学检测。在治疗方面，NCCN指南没有针对胃癌腹腔转移提出针对性的治疗建议，仅将其列为Ⅳ期胃癌的一种，治疗原则和其他类型的Ⅳ期胃癌相同。
2014年5月最新修订的第4版日本胃癌学会(JGCA)胃癌诊疗指南在临床问题部分中，对胃癌腹腔转移的临床处理给出了目前推荐方法。基于CCOG0301研究的结果，该指南推荐腹腔游离癌细胞阳性的患者接受D2手术及辅助化疗以改善生存。在CCOG0301研究中，腹腔脱落细胞检查阳性(CY1)患者接受根治手术后予替吉奥辅助化疗，中位无复发生存期为376天，中位OS期为705天，5年无复发生存率及OS率分别为21%和26%。值得注意的是，CCOG0301研究是一项Ⅱ期非随机临床研究，仅入组患者48例。因此，该指南推荐治疗方案的证据等级并不高，仍需要进一步验证。对于腹腔大量种植转移的患者，该指南推荐评估全身一般状况后慎重予以化疗，不推荐进行外科治疗。
胃癌腹膜转移的外科治疗
针对腹膜转移的局部治疗目前主要有三种方式：腹腔(热)灌注化疗、减瘤手术以及大剂量腹腔灌洗。
在临床实践中常将这些方式结合起来以达到最佳疗效。
腹腔(热)灌注化疗
术前化疗可能为胃癌腹腔转移患者带来获益，已有相关研究提示术前治疗可能会为仅游离癌细胞阳性的患者带来根治机会。
巴德维尔(Badgwell)等的研究提示，术前化疗可将腹腔游离癌细胞阳性患者的3年OS率由0提高到12%。奥卡贝(Okabe)等的研究中46%的患者接受术前治疗后腹腔游离癌细胞转为阴性，根治性手术后患者中位生存期明显延长(43.2个月对10.3个月)。美国纪念斯隆-凯特林癌症中心(MemorialSloan-KetteringCancerCenter)的一项研究提示，仅游离癌细胞阳性的患者预后优于肉眼转移阳性患者，且接受术前治疗后游离癌细胞转阴的患者预后优于持续阳性的患者。以上研究结果均提示，对术前治疗疗效好的选择性患者可从根治性手术中获益。
北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科也正在进行相关临床试验评估腹腔热灌注化疗的疗效(NCT01471132)。该研究中临床诊断阴性、通过腹腔镜探查及游离细胞学检查证实腹腔转移和(或)游离癌细胞阳性的胃癌患者，会接受腹腔热灌注化疗继之系统化疗;对于临床评估有效的患者再次行腹腔镜探查及游离细胞学评估，阴性者接受胃切除手术(D2)联合辅助化疗。初期回顾性研究结果提示，该治疗模式较之手术+腹腔热灌注化疗+辅助化疗模式患者的耐受性更好。
因此，针对两类腹膜转移的治疗都强调综合治疗。
大剂量腹腔灌洗
来自日本的仓本(Kuramoto)等人通过Ⅲ期随机对照研究(RCT)证实术中大量的腹腔灌洗可改善患者的预后。
该研究入组88例腹腔游离癌细胞阳性的胃癌患者。结果显示，接受单纯手术联合术后辅助化疗的患者5年生存率为0;接受手术+腹腔灌注化疗+术后辅助化疗的患者5年生存率为4.6%;而接受手术+腹腔灌注化疗+腹腔大量灌洗+术后辅助化疗的患者5年生存率高达43.8%，且该组患者的术后腹腔复发转移率显著低于其他两组患者。
减瘤手术
对于P0CY1(腹腔游离癌细胞阳性，无肉眼可见的转移病灶)患者，手术联合围手术期治疗包括腹腔(热)灌注化疗、大剂量腹腔灌洗及系统化疗的模式都已有研究证实可获益。此类患者的外科手术要求为目前公认的D2手术为主，与局部进展期胃癌患者一致，可行性方面应无问题。术前治疗的疗效可能为患者的选择及预后提供更多信息，现需要大规模的随机对照研究(RCT)进一步证实何种治疗模式最优。
对于腹膜可见肉眼转移病灶(P??)患者，外科治疗的选择则趋于复杂。目前，国际上部分中心如美国华盛顿癌症中心的休格贝克(PaulH.Sugarbaker)教授和日本静冈癌症中心的米村(YutakaYonemura)教授等尝试针对胃癌腹膜肉眼转移灶阳性的患者进行腹膜切除术以求达到R0或R1切除，此项手术涉及脏腹膜和壁腹膜切除，技术及经验方面均有相当要求。相关研究结果提示腹膜切除术手术风险较高，经验丰富的中心术后并发症率可达21.5%，术后手术相关病死率达2.8%;通过手术达到完全减瘤程度的患者术后中位生存时间为15.5个月，术后5年生存率为13%，显著优于减瘤不完全的患者(中位生存时间7.9个月，术后5年生存率2%)。现有研究提示，腹膜切除术生存获益人群更倾向于腹膜转移灶肿瘤负荷较轻[腹膜癌指数(PCI)较低，挑战成为可能
北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科 张小田
腹膜转移是晚期胃癌非常特殊的转移途径，在胃癌根治术后大约50%将会发生腹膜转移，约20%患者初诊即发现腹膜转移。腹膜转移不仅是晚期胃癌的第一位死因，而且对生活质量也影响非常大。胃癌腹膜转移具有独特的生物学行为和临床特点，从诊断、治疗药物、治疗手段、治疗策略、疗效评价、全程管理到病理分子分型等各方面，都对临床实践和转化研究提出各种挑战。
不同于远处的血行转移途径，腹腔播散种植的肿瘤负荷主要集中于腹腔局部，一方面极易造成完全或不全肠梗阻导致恶液质，另一方面，又因此提供了新的诊治途径，如腹腔镜探查发现早期病变，腹腔灌注给药以减少腹膜转移几率，或治疗癌性腹水。对于女性患者，多数腹膜转移患者在疾病发展过程中，或早或晚将会发生卵巢转移，部分患者首先发现卵巢占位，临床中发生误诊漏诊并非少见，其诊断治疗亦独具特点。
针对广大临床医生**************的实践难题，本期专题邀请了我国胃癌腹膜转移诊治经验丰富的临床中心，结合北京协和医院赵林教授提供的临床病例，集中讨论了胃癌腹膜转移的诊治难点，包括胃癌腹膜转移的影像学诊断现状和未来进展、腹腔镜探查诊断腹膜转移的价值和优劣势、腹膜转移患者的不同分类、腹腔灌注化疗在辅助治疗和晚期腹水处理中的不同应用、整体治疗策略的安排等，为临床实践提供治疗思路并展开思考。
