患者女性，65岁。2009年7月确诊胃癌，行胃癌根治术，术后病理：胃窦小弯侧浸润性低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，肿瘤侵透肌层达浆膜外脂肪，淋巴结转移(11/68)。诊断分期为pT4aN3aM0，ⅢC期。
Q1：该患者术后是否需要辅助腹腔灌注化疗?
胃癌患者腹膜转移发生率高，文献报道超过50%的胃癌患者在实施根治性切除手术后会发生腹膜转移。腹膜转移是胃癌患者死亡的主要原因，对于可切除胃癌患者，36%因腹膜转移死亡;对于不可切除的胃癌患者，56%因腹膜转移死亡。
哪些患者容易发生腹膜转移?
日本一项纳入13626例胃癌患者的回顾性分析发现，随着疾病临床分期的进展，腹膜转移发生率会进一步提高;该研究中T4患者腹膜转移发生率为33.6%，而T1患者仅为0.3%;N3患者腹膜转移发生率为30.3%，而N0患者仅为1.7%。韩国一项纳入2328例胃癌患者的回顾性研究显示，年龄<50岁、弥漫浸润性、未分化型、浆膜浸润、淋巴结转移、全胃切除是术后腹膜复发的高危因素。
本例患者病理类型部分为印戒细胞癌，分期T4N3，属术后腹膜转移高风险人群。
胃癌腹膜转移高危患者术后腹腔灌注化疗是否可改善预后?
这个问题多年来一直是胃癌治疗中争论的热点，灌注化疗是很多临床医生都在使用的治疗方式，但由于临床研究开展困难，到目前为止美国国立综合癌症网络(NCCN)指南都没有提及腹腔灌注化疗的问题。一项2007年发表的荟萃分析指出，术后腹腔热灌注化疗和术后早期腹腔灌注化疗可改善预后。
在全身的辅助化疗方案中，有些药物的研究提示其对减少腹膜转移的发生有一定优势。例如，替吉奥在这方面的研究相对较多，日本胃癌学会(JGCA)指南提出，对于脱落细胞学阳性的胃癌患者，术后推荐替吉奥辅助化疗;对于其他化疗药物，这方面研究还较欠缺。
对于此例胃癌根治术后腹膜转移高风险的患者，术后应该考虑辅助腹腔热灌注化疗与全身辅助化疗相配合的治疗方式。
该患者自2009年9月起接受了全身静脉辅助化疗，方案为FOLFOX4(奥沙利铂、氟尿嘧啶、四氢叶酸)，共11个周期，未进行辅助腹腔热灌注化疗。
2010年8月磁共振成像(MRI)及B超(BUS)提示双附件区及盆腔实性占位，不除外癌变。于当月行剖腹探查术，术中见腹膜、子宫直肠窝、卵巢漏斗韧带表面及肠表面散在粟粒样小结节，行全子宫双附件切除术及腹膜表面散在转移结节减瘤术，术后病理：转移性低分化腺癌;腹腔冲洗液未见瘤细胞。
Q2：如何诊断胃癌腹膜转移?
本例患者胃癌术后1年余出现腹膜转移，但术前影像学检查仅发现附件及盆腔占位。
胃癌腹膜转移的诊断较为困难，超声内镜、CT对腹膜转移的诊断率仅为30%左右;即使是正电子发射体层摄影(PET)/CT，现阶段对腹膜转移的诊断率也不超过50%。因此，目前胃癌治疗指南推荐腹腔镜探查和脱落细胞学检查作为胃癌腹膜转移的诊断方法。虽然与影像学方法相比，腹腔脱落细胞学检查敏感性明显提高，但从整体上看敏感性还是偏低，文献报道差异较大(11%~80%);该方法主要是特异性与准确率高，约为70%~90%。本例患者在腹腔探查已明确证实有腹膜转移的情况下，腹水脱落细胞学检查结果仍为阴性。
基于腹膜转移诊断的困境，目前研究者在探索对腹水细胞进行分子生物学检测，通过肿瘤标志物免疫组化做定性分析，或通过mRNA的定量检测提高腹膜转移的诊断。
Q3：胃癌腹膜转移是否建议减瘤手术?
胃癌腹膜转移的减瘤手术(CRS)也是一个有争议的问题，目前的共识认为部分患者可以从减瘤手术中获益。
其关键在于患者的筛选，筛选时要考虑肿瘤特异性因素，如原发肿瘤类型、组织学病理分级、腹腔外转移情况、主动脉旁淋巴结侵犯、腹膜播散癌指数等;其他相关因素包括患者一般状态、合并症情况、专业组的学习曲线等。其中，最重要的是休格贝克(Sugarbaker)提出的腹膜癌指数(peritonealcancerindex，PCI)。这是最常用的腹膜癌分期系统，该法将腹部分成13个区，每个区的肿瘤负荷评分总和即为PCI。PCI评分非常重要，有助于选择合适的患者。
腹膜转移减瘤手术的重要原则是强调CRS的彻底性，手术须达到无肉眼可见残余肿瘤(R0切除)或残余结节<2.5mm(R1切除)。本例患者腹膜转移后接受了减瘤手术，和手术医生沟通，证实达到了R0切除。从之后的病情发展看，患者从减瘤手术中明显获益。
减瘤手术通常要与腹腔灌注化疗相结合，减瘤手术可以清除大的肿瘤结节，而腹腔灌注化疗可以清除微小肿瘤结节，两种治疗方法共同作用才能使患者真正获益。
患者自2010年9月起接受多西他****联合卡培他滨的静脉化疗，同时前4周期联合腹腔热灌注化疗(顺铂60mg，每3周)。6周期联合化疗后卡培他滨维持治疗9个月。
2012年4月出现腹水，考虑疾病进展。无进展生存(PFS)时间19个月。
Q4：腹腔热灌注化疗的药物可以选择哪些?
腹腔灌注化疗的药物有多种选择，有文献报道的药物包括丝裂霉素、铂类、紫杉类、蒽环类、氟尿嘧啶、伊立替康、依托泊苷和catumaxomab等。丝裂霉素是最早用于腹腔灌注化疗的药物，文献报道较多。但近年来，临床上更多地对胃癌腹膜转移患者使用一线静脉有效的化疗药物进行腹腔灌注，如顺铂、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶、紫杉醇等。
本例患者选择顺铂腹腔热灌注化疗，文献上对顺铂腹腔灌注的剂量、时间报道不一，灌注剂量从50mg/m2至200mg/m2，时间从60min至90min。患者腹腔灌注顺铂后依靠腹膜吸收，不再把灌注的药物从腹腔放出。据文献报道，顺铂腹腔灌注90min后，吸收率可达75%。该患者在减瘤术后，通过顺铂的腹腔热灌注化疗及全身积极地静脉化疗，达到了较好的生存获益，PFS期达19个月。
2012年4月患者出现疾病进展后，二线选择多西他****联合替吉奥方案化疗，前4周期再次联合腹腔热灌注化疗(顺铂60mg，每3周)。化疗后腹水明显减少，影像学评估为疾病稳定。
2012年9月出现疾病进展，腹水增多。三线予伊立替康+顺铂方案化疗。2013年5月出现脑转移、骨转移及骨髓转移。
2013年6月去世。患者总生存时间47个月，腹膜转移后生存时间34个月。
Q5：胃癌腹膜转移的预后?
胃癌腹膜转移预后较差。日本一项纳入13626例胃癌患者的回顾性分析发现，胃癌腹膜转移患者5年生存率仅为8.3%。另一项韩国的研究显示，在胃癌转移患者中，腹膜转移者中位生存时间最短，仅6.4个月，甚至低于血行转移患者的9.4个月。本例胃癌腹膜转移患者整体治疗是比较成功的，但治疗过程中仍有许多值得我们思考、学习和进一步提高的地方。
