对肿瘤进行精细化分类治疗是实现肿瘤精准治疗的关键所在。将分子分型作为有效的预后和预测工具指导乳腺癌的治疗已经成为现代乳腺疾病治疗的基本原则，对不同分型的乳腺癌进行更加细致的分类，避免过度治疗和治疗不足，个体化地制定治疗方案，是本次圣安东尼奥乳腺癌会议(SABCS)的重点。12月12日，美国威斯康星大学卡蓬癌症中心鲁斯Regan)教授在会上对近几年早期乳腺癌全身治疗的决策证据进行了精彩点评，现择其精要报道如下。
ER阳性乳腺癌
雌激素受体(ER)阳性患者对内分泌治疗相对敏感，而对化疗敏感性相对较低。若传统指南中85%的患者需要化疗，实际上ER阳性、淋巴结阴性者加用化疗仅能使绝对复发风险降低5%，因而进行危险度分层使低危患者避免化疗成为ER阳性病例决策重点。
2015年欧洲肿瘤大会上报告的TAILORx研究旨在利用21基因筛选相对低风险人群来免除化疗。该研究入组淋巴结阴性、ER阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性、T1c~2(部分为高危T1b)患者10253例，根据复发风险(RS)评分将入组人群分为低危(RSRegan教授等的研究显示，利用基因芯片计算出的乳腺癌指数(BCI)似乎对乳腺癌5年以后复发有一定预测价值，通过该工具划分出的高风险患者可从5年来曲唑强化治疗中获得16.5%的绝对生存益处。但目前尚缺乏高级别循证医学证据。
HER2阳性乳腺癌
2013年的APT研究入组406例HER2阳性、淋巴结阴性、最大径≤3cm的女性乳腺癌患者，给予12周紫杉醇联合曲妥珠单抗靶向治疗1年。研究主要入组了T1患者，3年DFS率高达98.7%。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南也据此推荐对T1a的HER2阳性者可考虑化疗加靶向治疗。本届SABCS报告的荷兰一项回顾性研究纳入3512例Ⅰ期HER2阳性乳腺癌，其中55%未接受化疗和靶向治疗。8年随访结果显示，化疗和(或)靶向治疗带来乳腺癌相关生存获益，但仅在T1c患者中有显著差异。对<0.5cm肿瘤的化疗和靶向选择尚需更多证据支持。
激素受体阳性、HER2阳性的三阳性乳腺癌是一种特殊亚型。ADAPT三阳性乳腺癌研究纳入三阳性乳腺癌376例，分别给予术前T-DM1、T-DM1+内分泌治疗、曲妥珠单抗+内分泌治疗。结果显示，T-DM1&plun;内分泌治疗组病理学完全缓解(pCR)率(>40%)显著优于曲妥珠单抗+内分泌治疗组。2014年美国临床肿瘤学会(ASCO)会议曾报告对三阳性乳腺癌分析显示其存在部分基底型和HER2+亚型。因此对三阳性乳腺癌，化疗似乎尚不能免除。
Ⅲ期ExeNET研究入组病例均接受过曲妥珠单抗靶向治疗+化疗，且为淋巴结阳性或新辅助化疗后未达到pCR的高危患者，随机分入neratinib1年组和安慰剂组。3年随访结果显示，强化应用neratinib可提高2.1%的无远处疾病生存率。亚组分析显示，主要的获益人群为三阳性患者，激素受体阴性患者两组生存无显著差异。
三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌(TNBC)缺乏内分泌治疗和抗体治疗靶点，因而化疗方案的优化对提高生存率至关重要。ADAPTTNBC研究纳入336例TNBC患者，对比纳米紫杉醇+吉西他滨与纳米紫杉醇+卡铂。卡铂组pCR率显著高于吉西他滨组(45.2%对25.8%)。与HER2阳性乳腺癌双靶向治疗类似，新辅助化疗中的pCR获益是否能转化为生存获益是我们关心的重点。
GeparSixto研究设计主要针对TNBC和HER2+符合新辅助化疗患者595例(HER2+患者接受曲妥珠单抗和拉帕替尼，TNBC加用贝伐珠单抗)。结果显示，紫杉醇联合脂质体多柔比星组(PM)与紫杉醇联合脂质体多柔比星+卡铂(PMCb)组3年DFS率分别为81.0%和84.7%(P=0.3115);在HER2+患者中，PM组与PMCb组的3年DFS率分别为86.7%和83.4%(P=0.3719);TNBC亚组中，PM组与PMCb组的3年DFS率分别为76.1%和85.8%[风险比(HR)=0.56，P=0.035]。作者认为，含卡铂方案提高了pCR率的同时还改善了TNBC患者的预后。意外的是，这种提高仅存在于BRCA基因野生型患者中而非BRCA有突变者。
另外一项新辅助研究CALGB40603试验采用2×2析因设计，以紫杉醇12周序贯ddAC(剂量密集蒽环类药物+环磷酰胺)×4基础上，随机进入不联合、联合贝伐珠单抗、联合卡铂、联合贝伐珠单抗+卡铂组。结果显示，含卡铂方案显著提高了pCR率，含卡铂与非含卡铂联合组的3年无事件生存(EFS)率分别为76%和71%，OS率分别为81%和85%，差异均无显著性。从上述两项研究看，卡铂在TNBC中的应用尚待进一步研究结果的支持。
本次会议另一项引人注目的研究是日本和韩国的联合研究。该研究主要针对经新辅助化疗后还有残留病灶的HER2阴性乳腺癌，观察辅助治疗中加入口服氟尿嘧啶类药物卡培他滨的效果。这部分患者临床上预后相对不佳，所以作者希望在辅助治疗阶段改善预后。
研究结果显示，试验组与对照组的5年DFS率分别是74.1%和67.7%(HR=0.7，P=0.005)，有显著差异;5年OS率同样有显著差异(89.2%对83.9%，HR=0.6，P<0.01)。所有亚组分析也提示，基本所有治疗亚组都能从口服氟尿嘧啶类药物中获益。根据激素受体状态进行分析的结果提示，TNBC患者更能获益(HR=0.58)，而激素受体阳性者的HR为0.84。该研究提示，对于预后不良的患者群体，特别是TNBC，给予后续半年的卡培他滨强化治疗，有可能改善远期生存。
前期研究显示，TNBC也有较高的肿瘤异质性。如ASCO会议曾报告肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)有可能是其重要的预后指标，TIL≥20%的TNBC的5年无远处疾病生存(dDFS)率超过92%。另外对TNBC进行芯片分析显示管样雄激素受体亚型(LAR)对化疗的敏感性远低于其他亚型，而雄激素受体阳性者的5年DFS率显著优于阴性者。
利用分子标志物来进行细致分型，将经济有效的治疗给予适当的患者，是精准医学的主要目标，也是本届SABCS的核心所在。
随着乳腺癌研究的深入，我们相信可以掌握更多揭示肿瘤异质性的工具，从而为患者提供更加精准的治疗决策。
