分子分型时代乳腺癌的放疗决策再思考
12月9日，开幕式之后，来自达纳-法伯癌症研究所的乔伊空前重视，与会者纷纷猜测，或许是因为今年在同一期《新英格兰医学杂志》(NEnglJMed)上同时发表了EORTC22922和MA20两项区域淋巴结放疗研究结果及相应编者按。这样的盛况让我们回想起1997年也是NEnglJMed上同期发表的丹麦82b研究和温哥华研究引起的业内轰动。这两项研究首次证实高危患者切除术后胸壁和区域淋巴结放疗可改善生存。更引人注目的是，在新鲜出炉的2016年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南第1版中，区域淋巴结放疗适应证在腋窝淋巴结转移数目1～3枚患者的部分推荐从ⅡB提升到ⅡA乃至4枚及以上腋窝淋巴结转移患者的Ⅰ类。对于这些重要研究和指南的微妙变化，Harris教授曾在去年美国临床肿瘤学会(ASCO)会上解读过半世纪以来放疗对乳腺癌综合治疗的贡献，因此大家对这次会议他的再思考颇为**************，所以一开场就座无虚席。
在少即是多(lessiore)概念下，我们必须思考乳腺癌综合治疗每个组成部分，看哪些治疗强度可安全缩减。在过去40年，早期乳腺癌保乳手术加全乳放疗的局部复发率已从10%降低到2%左右，这个进步不仅来自放疗技术进步，更得益于早期诊断和病理评估的改善及更有效的全身治疗，而分子分型时代个体化生物信息有可能帮我们在传统预后参数上挑选复发风险更低者，从而不同程度地降低治疗强度。Harris教授聚焦于3个方面：①更有把握地挑选出可在保乳术后安全减免放疗者;②用短程大分割方案替代5~6周传统放疗能否进一步推广;③在低负荷前哨淋巴结阳性者中，通过合理选择放疗方案有效降低腋窝清扫需求从而减免损伤。
早期乳腺癌协作组的荟萃分析对放疗的认识已从单纯降低局部区域复发率改变为可降低包括远处转移在内的任何乳腺癌相关事件，将放疗对生存的贡献从既往局部区域复发减少/死亡减少的4/1修正为任何复发事件的减少/死亡减少的1.5/1。现代放疗研究终点不再是局部区域复发，而是总生存。分子分型可进一步筛选低复发风险者，年龄也仍是重要影响因素，在既往CALGB9343研究基础上，达纳-法伯癌症中心即将开启的研究则基于ProsignaR复发风险模型预测，纳入50~75岁、T1N0、LuminalA患者，希望探索将年龄和分子分型整合起来筛选低复发风险患者的可行性。
大分割放疗将传统6周治疗周期减至3～4周，其合理性在于让放疗更便捷，更经济。三维技术普及使现代放疗靶区均匀性提高，生物等效剂量更合理。ONTARIO研究和STARTB研究都验证了大分割放疗获得的理想结果，其中STARTB的10年结果证实大分割不仅可减少放疗不良反应，还可减少局部复发，另人惊喜的是，还可改善总生存。尽管含区域淋巴结照射的情况下大分割放疗合理性还未得到有效证实，但基于目前研究结果，大分割放疗已得到众多指南和共识的认可，更加广泛地在临床上被推广和普及。
区域淋巴结放疗适应证**************重点在于如何综合考虑Z-11和MA20研究结果，平衡区域淋巴结放疗获益与不良反应。虽然两项研究目的不同，前者验证低负荷腋窝前哨淋巴结(SLN)阳性者能否在全乳放疗前提下安全避免腋清扫，后者探讨对pN1和高危N0者给予区域淋巴结放疗能否改善总生存，但二者入组标准有很多相似之处，都含约85%腋窝淋巴结转移数目1～3枚者。虽然EORTC22922/10925和MA20研究结果都证实了区域淋巴结放疗对中等复发风险者区域淋巴结放疗可显著改善无病生存，但考虑到区域淋巴结放疗带来包括放射性肺炎和上肢淋巴水肿的损伤显著增加，对低负荷SLN阳性者，Harris教授推荐采用MDANDERSON列线图来评估非SLN阳性概率：若不超过25%～30%，推荐采用高位切线野;若高于此概率，则在综合患者年龄及合并症前提下考虑采用腋窝放疗。
小结保乳术后的放疗应达到降低1/2任何复发事件概率和降低1/6死亡风险的目标;保乳术后的放疗，在分子分型和传统预后因素整合的基础上，一定是可筛选到能够安全避免放疗的患者;大分割放疗的证据越来越充分，可以被广泛推荐;对于低负荷SLN阳性患者，若患者同时符合Z-11研究入组标准，可不推荐淋巴引流区的放疗。(陈佳艺)
热点聚焦――免疫治疗在乳腺癌中的研究进展
今年SABCS上的热点之一无疑是免疫治疗，免疫治疗也是目前癌症治疗中最具革命性的治疗。这次参会者特别**************程序性死亡受体1(PD-1)及其配体PD-L1的相关研究，最新的临床研究结果也相继公布。
大会口头发言之JAVELIN研究(摘要号S1-04)
来自匈牙利森梅威思大学的迪里克斯(LucDirix)教授在本次大会上报告了JAVELIN研究的结果。
该研究旨在探索PD-L1抑制剂avelumab治疗局部晚期或转移性乳腺癌患者的安全性和疗效。本研究共入组了168例患者，其中58例为三阴性乳腺癌(TNBC)患者，72例为雌激素受体(ER)阳性/人表皮生长因子受体2(HER2)阴性或孕激素受体(PR)阳性/HER2阴性患者，26例为HER2阳性患者。
结果显示，药物的副作用在可接受的安全范围内，有17例患者发生了免疫相关副作用，包括甲状腺功能低下、血小板减少以及自身免疫性肝炎。
疗效数据显示，总有效率(ORR)为4.8%。LucDirix教授特别提到，在8例有效患者中有5例是TNBC患者，也就是说在所有有效患者中TNBC患者占到了62.5%。
从疗效数据我们可以看到，在PD-L1表达阳性的乳腺癌患者中，有效率可以达到33.3%;而在PD-L1表达阴性的患者中，有效率则只有2.4%。
另外，在5例治疗有效的TNBC患者中，有4例是PD-L1阳性的患者。而且，无论PD-L1表达截断值定为1%，5%，25%还是10%都能明显看到在TNBC患者中PD-L1的表达率更高一些。
随着PD-L1表达水平升高，似乎有效率会更高一些，特别是PD-L1表达高于10%时，有效率可以达到33.3%，在TNBC患者中如果PD-L1表达大于10%，有效率可以达到44.4%。
启示这一研究结果与前面的基础研究相呼应，提示免疫治疗可能是乳腺癌(尤其是TNBC)患者的治疗突破口，而在未来，寻找相应的生物标志物和相应的优势人群将是提高这类患者疗效、实现个体化治疗的必经之路。(袁)
虽然这仅仅是一项Ⅰ期研究，只是得到了初步的结果，但我们可以初步看到PD-L1抗体的有效性和安全性：安全性目前来看是可以的;有效性方面目前来看对TNBC患者的有效率更高。(王涛)
壁报展示之GP28328研究(摘要号P2-11-06)
来自美国纽约大学的阿德姆斯(SylviaAdams)教授等在大会壁报上展示了其团队研究成果：PD-L1抑制剂atezolizumab治疗TNBC最新研究结果。此GP28328(NCT01633970)研究是一项探讨atezolizumab联合白蛋白紫杉醇治疗晚期TNBC的多中心Ⅰb期研究，旨在研究这种方案的安全性和疗效。
安全性队列纳入32例患者，中位随访5.2个月。结果显示无治疗相关死亡事件，在56%的患者中观察到了3~4级副作用。
疗效队列纳入24例患者，随访时间均大于3个月，9例接受atezolizumab联合白蛋白紫杉醇一线治疗，8例接受二线治疗，7例接受三线或以上治疗。
结果显示，相比接受二线或以上治疗者，接受一线治疗者可获更高有效率：接受一线治疗时，11.1%的患者获得完全缓解(CR)，77.8%获得部分缓解(PR)，11.1%获得疾病稳定(SD)，没有患者出现疾病进展(PD)，ORR为88.9%，连续两次以上有效率(confirmedORR)为66.7%。
可见，本研究结果显示了atezolizumab可接受的安全性和耐受性，以及良好的抗肿瘤活性。
目前正在进行的临床研究包括：①atezolizumab联合白蛋白紫杉醇治疗转移性三阴性乳腺癌(mTNBC)的Ⅲ期临床研究(摘要号OT1-01-06);②nivolumab联合白蛋白紫杉醇治疗HER2阴性复发转移乳腺癌的Ⅰ期临床研究(摘要号OT1-01-07)，结果值得期待。 (廖宁)
