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2014亚太心脏协会年会暨中国心血管医师大会（ASSA & CCC 2014）于12月12-14日在中国北京隆重召开。在会议开幕式上，北京天坛医院王拥军副院长作了题为《创新科研对临床医学的推动作用》的报告。
1、六项因素护驾临床研究
什么是创新？王院长引用了2014年6月9日习近平总书记在两院院士大会开幕式的报告——实施创新驱动发展战略，最根本的是要增强自主创新能力，最紧迫的是要破除体制机制障碍，最大限度解放和激发科技作为第一生产力所蕴藏的巨大潜能。2006年2月9日，《中共中央国务院关于实施科技规划纲要增强自主创新能力的决定》和《国家中长期科学和技术发展规划纲要》正式发布。预计到2020年，中国科技综合能力将达到国际平均水平。
2012年中期总结报告显示，在人口与健康领域，中国的SCI文章发表量逐渐增加，占世界的发文比例从2006年的4.21%增至2012年的9.62%。王院长认为，这是体现我国科技创新的重要标志。以天坛脑血管中心科研成果为例，该中心在《Stroke》杂志发表的文章连续4年获得全球单中心最大贡献。然而，中国的医学科技创新能力并未能得到国际认可。根据2008年数据，在欧洲、美国、日本、中国四个地区中，中国的医学科技创新能力排在最末一位。
究竟如何才能提高中国医学科技创新能力？无论是观察性研究抑或干预性研究，都离不开临床研究成功的六个保障：研究思想、研究经费、研究结构、研究组织、研究团队和网络、质量控制。成功完成一项临床研究，首先需要选好研究方向，而后经高效运作的研究平台共同协作，并通过国际化的研究模式进而运作。
2、设计临床研究，就是要找到最为光芒和闪耀的那一点
王院长以单篇文章为例，讲述了一项研究从立项至文章产出的整个过程。2013年，CHANCE研究（氯吡格雷用于伴有急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究）发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。该研究旨在回答“卒中早期是否需要应用抗血小板药物”这一脑血管病领域的难题之一。
在立项时，CHANCE研究团队选取了轻型卒中患者为研究对象。这一选择基于卒中的流行病学调查数据。从全球数据来看，1991-1993年哥本哈根队列研究显示，轻型卒中发病率为40.7%；而2007-2008年雅典队列研究则发现，轻型卒中发病率升至54.7%。就中国情况而言，38%的卒中住院患者为轻型卒中。根据这一卒中发病趋势，选择轻型卒中患者为研究对象，对未来卒中防控工作有重要价值。此外，轻型卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者在发病48小时内的卒中发生风险很大，24小时内发生卒中者占据了一半比例。因而，早期快速诊断、预防复发是卒中防控的重点工作之一。
接下来的一个问题是，轻型卒中和TIA需要紧急治疗吗？2007年发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志上的EXPRESS研究证实了早期干预的有效性。与延迟干预相比，早期积极干预可将90天内卒中复发风险显著减少80%。此外，小样本量FASTER研究（快速评估卒中和TIA以预防早期复发研究）结果显示，尽早启动氯吡格雷（75 mg）联合阿司匹林治疗，可减少卒中复发风险（P=0.19）。
针对FASTER、CHIARIA、CARESS、MATCH研究的荟萃分析显示，双重抗血小板治疗可将早期卒中复发率降低34%。这项研究留给我们一个广阔的探索空间：早期强效抗血小板治疗是否可以减少轻型卒中复发？这里存在一个现实问题，如果单用阿司匹林，缺血事件将相对增加；而若采用双重或更为强效的抗血小板治疗，出血事件又将增加。因而需要我们在出血和缺血风险之间，寻找一个平衡点（sweet spot），这一点尤为关键。“临床研究的设计，最重要的是找到治疗方案最为光芒和闪耀之处。”王院长说。
基于以上背景，CHANCE研究设计得以确定，旨在评价对于发病24小时的轻型卒中和高危TIA患者，3个月氯吡格雷联合阿司匹林（300 mg负荷量，之后用药剂量为75 mg）与单用阿司匹林相比，对新发卒中发生率的降低效果，其要旨就是去寻找那个“sweet spot”。
3、临床研究的“主战场”是病房吗？错！
课题确立后，则进入研究阶段。临床研究的“主战场”是病房吗？错，应该为临床研究中心。
出色的研究设计确定后，保障研究成功，首先需要组建高效运作的研究平台。这样的平台，在研究的不同阶段，应由不同的团队来运作。例如，在提出临床问题的时候，需要临床医生的参与；进入研究假说阶段，临床医生须与方法学专家共同协作；在研究过程中，则需要方法学专家与项目经理的共同参与，临床医生退居二线；进入研究总结部分，应由数据管理专家与临床专家组成管理团队。在王院长领导下的国家神经系统疾病临床医学研究中心，有两个独立的研究平台在协同工作，一为临床研究公共平台，另一为临床研究协同网络。这些工作，如果全凭临床医生承担，将无法产出高品质的临床研究。
一项优秀的临床研究，还需要国际化的研究运作模式。王院长常常用这几句话来提醒、鼓励他的研究团队。第一句话是，大多数临床专家并不懂得临床研究。研究是一门学问，应学会借助专业方法学团队的力量。研究设计花费再多时间都值得，例如CHANCE研究的设计阶段花去了9个月的时间，这样的时间花费正是为了避免方向性错误。第二句话为扎实完成研究过程的每一步工作，使流程和数据经得起推敲、监察和重复。部分环节必须使用第三方服务，例如，如何判定CHANCE研究中的卒中复发，临床医生说了可不算，必须依靠国际第三方临床事件仲裁委员会。第三句话是，研究数据的使用要精心规划，研究数据需要清理与锁定，并进行数据的包装和展示。
临床研究的分期需要经过4个阶段：概念期、准备期、实施期和分析发表期。这些阶段都是必要的。“临床医生在做课题时，往往是头两个星期准备文献，第三个星期就开始录入病例了，这样做一定会犯错误。”王院长说。概念期和准备期将占据整个研究过程至少一半时间，大型研究一定要先将研究设计发表出来，例如CHANCE研究设计发表于《Heart》杂志；而录入病例仅占据1/4的时间。因此，研究流程的主体一定要明确。
数据管理也是一门学问。王院长说，“别嫌纸版笨，它是最保险的，比电子版数据要来的可靠，原始设计的每一张纸片都不能丢。”CHANCE研究前后历经11轮的研究设计修改，最终得到了很好的结论：在轻型卒中和高危TIA患者中，氯吡格雷联合阿司匹林将卒中复发风险减少了32%，且未增加出血风险。这项研究在2013年被《Lancet》杂志评为全球脑血管八大进展之一，排在第6位；被《NEJM》杂志评为2013年全球神经系统十大进展之一，排在第7位。并且，这项研究改写了美国指南，2014年美国缺血性卒中/TIA二级预防指南第一次引用了中国的研究。
“当主要研究发布后，不要浪费掉你的研究数据，”王院长说，“还能发Meta分析的好文章”。在CHANCE研究发表后，王院长团队联合各国学者进行了一项Meta分析，结果发表在2013年10月份《Circulation》杂志上。此外，王院长团队还进行了CHANCE药物基因亚组研究，这将为未来的前沿研究设计提供方向。《Stroke》杂志针对CHANCE研究发表评论：CHANCE研究是“集结号”，它让对抗卒中和TIA发起的战斗中，大多数有用的卒中预防措施都聚焦于早期时间窗（CHANCE trial is a rallying call to focus on the early window for stroke prevention as the most useful strategy in the ongoing battle against ischemic stroke and TIA.）。
最后，王院长寄语道，希望在“十三五”期间，脑血管和心血管医生携手，为中国的医疗科技创新做出更大贡献。
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