输血是现代医学中被滥用率最高的治疗手段之一，耗费了数十亿美元。研究者目前正在寻找削减输血量的办法。
2009年，加利福尼亚州的一家大型医院试图寻找一些可削减开支的方法。当年，斯坦福大学医院和门诊部（Stanford Hospital and Clinics）花费大约680万美元来购买血液，以用于输血治疗。但是越来越多的证据表明，其实医生们在通常情况下可以放弃这一治疗程序。
因此从2010年七月份开始，当临床医生利用医院的计算机订购系统申请血液时，该系统将会调集出该患者最近的实验室检查结果。如果检查结果表明他/她在未经输血的情况下也可以健康生活的话，电脑屏幕上将会弹出一个警示窗口，温馨地提醒医生遵守输血指南，并要求他们提供其他的血液订购理由。
研究者们在过去的18个月里发表了两篇相关的论文，详细描述了一系列引人注目的研究成果。红细胞输注的次数在2009年至2013年间降低了24%，每年光采购成本就节约了160万美元。此外，随着输血率的下降，死亡率、平均住院天数和输血后30天内需要再次住院的患者人数也都在降低。仅仅通过要求医生再三考虑是否为患者输血，医院就不仅仅降低了成本，同时也改善了患者的预后。
输血是一种常用的治疗程序，至少在发达国家中是如此。2011年，美国医生向患者输注了2100万个单位的血液和血制品；而在英国，血液和血制品的用量大约为300万个单位。尽管输血可以挽救生命，但是这种治疗措施并非总是必要的，有时甚至会对人体产生危害。麻醉学家Steven Frank是约翰•霍普金斯健康系统（Johns Hopkins Health System，位于马里兰州巴尔的摩市）血液管理项目的负责人，他觉得我们已经被了，认为血液能够拯救生命，输得越多就会越好。如今，我们的观念已经发生了180度的大转弯，认为输血次数少即是多。
目前科学家们推荐医生使用一种比较保守的输血方法。但是要改变这种已经形成数十年的医疗实践，绝非易事。即便制定了明确的输血指南，但是有证据表明，医生往往还是不会遵守这些规范的。伦敦卫生与热带医学院（London School of Hygiene & Tropical Medicine）临床试验中心（Clinical Trials Unit）的主任Ian Roberts指出，阻止医生使用他们所喜爱的输血治疗措施——这件事情将会比想象中的还要难。
输血指征
大失血以及众多疾病（重至白血病，轻至维生素缺乏症）都可以使机体组织缺氧。从匹配的献血者体内收集红细胞，输注到患者体内，就能够扭转这种缺氧症状。（一些患者可能需要输注其他血液成分，例如有助于凝血的血小板，但是红细胞输注是迄今为止最常用的一种治疗措施。）
自十七世纪以来，科学家和医生们一直都在进行输血试验；20世纪早期，研究者们发现人体内存在有多种不同的血型，并且知道了如何保存捐赠的血液，直到此时，输血才逐渐变成常规的治疗措施。在第二次世界大战期间，血库真正地派上了用场。在英国，采血队走遍了全国各地，从国民的手臂中抽取血液，以帮助在前线奋战的战士们。1944年的一份海报言辞恳切：“您能否捐赠一点点血液来帮助我们呢？”“您的血液决定了受伤战士的生命。”到战争结束时，75万余人积极响应这一号召，甚至有些人捐献了七次或八次血。
在此后的几十年里，人们已经对献血的号召司空见惯了，尤其是在战争或灾难期间。但人们是在未进行严格科学审查的情况下广泛采用这种输血措施的。当时，随机对照试验并不规范，而且输血疗法的基本原理似乎也是显而易见的。Roberts觉得人们认为输血是理所当然的治疗措施。 “他们认为：‘如果有人失血的话，他们就必须接受输血治疗。’”
20世纪80、90年代时出现了一系列因素，激起了人们对减少输血的兴趣。研究者们发现，丙型肝炎和HIV是通过血液进行传播的，从而引发了人们对输血安全性的担忧。研究者们随即在采血过程中添加了传染病的检测，增加了采血的成本，而更为严格的筛选标准导致献血率下降。一些临床医生开始怀疑：他们能否在供血量减少的情况下开展正常的医疗工作呢？
1994年，加拿大的一组研究人员开展了一项研究，评价患者对“更谨慎地使用血液”这一措施会做出何种反应。血红蛋白（haemoglobin）是红细胞内可以结合氧的蛋白质。医生往往通过测量患者的血红蛋白水平，来决定是否为患者输血。世界卫生组织（WHO）对血红蛋白的健康标准进行了定义：男性应大于或等于13克每分升血液（gram per deciliter, g dL-1），而女性应大于或等于12 g dL-1。1942年发表的一篇文章提出，当血红蛋白水平小于10 g dL-1时会引起机体缺氧，因此在历史上，当患者的血红蛋白水平降低至10 g dL-1以下时，医生可能会考虑为其输血。
流行病学家****************急救护理学专家Paul Hébert带领着这支加拿大研究团队，对这个被广泛使用的血红蛋白阈值进行了检验。研究者们将838名重症监护患者随机分配成两组：其中一组患者在血红蛋白水平降低至10 g dL-1时即进行输血，而另一组患者在血红蛋白水平降低至7 g dL-1时才可进行输血。
30天后，第一组中的所有患者都接受了输血，每个人平均接受了5.6个单位的红细胞（一个单位的红细胞是指从大约500 mL捐赠血液中提取出来的红细胞量）。而输血要求较严格的另一组患者平均只接受了2.6个单位的红细胞，而且其中有三分之一的患者并未进行输血。
但是，这两组患者的死亡率仍然是相同的。而当研究者们仔细分析了这些患者的两个子群——小于55岁者和病情较轻者，却发现严格的输血要求实际上降低了患者的死亡率。
据现任职于加拿大蒙特利尔大学（University of Montreal）的Hébert回忆道：“当我们看到这些结果时，我问统计员的第一个问题是：‘你确定分组方法是正确的么？’”“随后我们开始仔细核对所有的研究结果，因为坦白地说，我们并不相信会存在这种情况。”
该研究团队于1999年将他们的研究结果发表在了《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上。斯坦福大学医学中心（Stanford University Medical Center）输血医学项目及输血服务部（transfusion medicine programme and transfusion services）的主任Lawrence Tim Goodnough指出，虽然当时只有Hébert等人的这一项研究，但是却引起了人们的**************。“所有人在看到他们的结果后都说：‘我们必须在其他临床机构中重新开展这项试验。’”
研究者们在2007年至2014年间至少发表了六项规模更大的随机化试验，每项试验均比较了严格的输血指南和宽松的输血指南。这些试验招募了罹患各种疾病——感染性休克、创伤性脑损伤及胃肠道出血的患者，也招募了重症监护室内的儿童、接受心脏手术的成年人和接受髋部手术的老年人。这六项研究都显示，当医生参照较低的血红蛋白阈值进行输血决策时，患者的状况差不多，有时会有好转。
有风险的医疗措施
如今，研究者们试图弄明白：为什么输血并不会总是像预期那样对人体产生有益的作用呢？其中的可能原因是：医生应当真正**************的问题并不是血红蛋白水平，而是是否有足够的氧被输送到组织内。也有可能是因为患者所接受的血液并没有正确发挥它的功能。
新鲜的红细胞富有弹性，能够轻而易举地流过体内微小的毛细血管。但是在血库中存放几周后，它们的细胞膜就会变硬。细胞的形状发生改变，黏度增加，可以更紧密地结合氧。红细胞的这些变化被称为存储损伤（storage lesion），会使红细胞失去运输氧气的功能。Goodnough指出，这也许就可以解释为什么所谓的‘生命的礼物’无法为患者带来福音。”存储损伤是否真的会恶化患者的输血效果呢？关于这一问题，研究者们已经发现了一系列相互矛盾的结果，但是一项大规模随机化试验的研究结果预计将在今年晚些时候发布。
虽然输血会产生一些无法确定的好处，但同时也会产生风险。它可以传播一些传染病、增加心脏负担、损伤肺部，也会严重破坏机体的免疫系统。Frank表示，输血就像是液态器官的移植，它是来自于另一个人的异体组织。一些被称为抗原的蛋白质或糖类决定了ABO血型和Rh血型。医生可以通过确保这些抗原在献血者和受血者之间是相****************容的，从而可防止大多数具有毁灭性的免疫应答反应的发生。但是血细胞中还含有很多其他的抗原，而其他抗原的不****************容性可以引发不同程度的免疫反应（从轻微到致命）。
说来有些矛盾，输血能够抑制免疫应答反应，使患者更容易受到感染——尽管其中的机制尚未确定。
这些风险也许从未引起过大家的**************，这是因为人们在日常医疗实践中不太容易观察到这些危险。很多接受输血的患者早已经病情危重，而医院内经常会发生感染。只有当科学家们对大量患者进行分析时，才会凸现出输血所带来的高风险。
当然，对于一些患者，尤其是那些迅速丧失大量血液的患者而言，输血确实能够挽救他们的生命。Roberts等人在去年发表的一项研究中发现，输血只会对损伤最重的患者产生疗效，而对于损伤较轻的患者而言，输血实际上会增加他们的死亡率。较低的输血阈值是否适用于那些患有心脏病或休克等疾病的患者呢？迄今为止还没有任何大规模的随机化试验对这一问题展开研究，因此我们还无法完全决定应该在何处划界线。科学家们在今年1月时意外地发现，宽松的输血策略能够对接受肿瘤切除手术的患者产生较好的效果。每位患者的病情及其危险因素都非常复杂，这就意味着医生在决定是否为患者输血时，仍然需要运用自己的临床判断力。
尽管如此，专家们还是表示，很多患者显然已经接受过多次不必要的输血。正如Roberts所说的那样，有一些患者会因为未输血而死亡，但是也有一些患者会因为输血而死亡。
临床进展
临床医生们开始逐渐认可保守的输血方法。目前，越来越多的医疗协会和专业组织都建议将血红蛋白的阈值设定在7 g dL-1到8 g dL-1之间，而医院也正在实施策略，以降低患者在治疗早期需要输血的可能性。医生让那些计划接受择期手术的贫血患者服用铁补充剂，并尽量减少用于实验室检查的抽血量，还在手术过程中使用“术中血液回收（cell salvage）”技术——即收集患者在手术过程中流失掉的血液，并将这些血重新输回患者体内。诸如此类的措施一直以来都被用来治疗那些因宗教原因而反对输血的耶和华见证会（Jehovah’s Witnesses）的；现如今它们正在用来治疗更广泛的患者群体。
新泽西州恩格尔伍德医院及医疗中心（Englewood Hospital and Medical Center）患者血液管理与免输血内外科研究所（Institute for Patient Blood Management and Bloodless Medicine and Surgery）的医疗行政总监Aryeh Shander指出，他们看到越来越多的国家加入到这一行列中来，他们希望Shander等人能够帮助其建立患者血液管理项目。
荷兰在这一方面处于领先地位。2000年时，其他方面较健康的患者所采用的输血阈值为6.4 g dL-1，并且至少有一家血库报告称：到2009年时输血量减少了12%。其他很多国家进行了血液管理项目的改革，颁布新的临床指南，鼓励医生使用微创外科技术，这些措施都降低了输血量。例如在英国，红细胞的需求量在1999年至2012年间降低了五分之一。而在美国，全血和红细胞的输注单位数量在2008年至2011年间下降了8%（这是可获得的最近年份的数据）。美国血库协会（American Association of Blood Banks, AABB）预测，今年晚些时候将要发布的统计数据会显示，全血和红细胞的输注单位量还会进一步下降10%。一些美国医院曾经由于献血量短缺而不得不取消患者的择期手术，但自2001年以后，这类医院所占的比例也在稳步下降。
然而，几乎没有人会相信是时候让献血者停止卷起衣袖了。血液库存量短缺的情况仍然存在于某些地区或重大灾难之后；据医生预测，我们仍然不断地需要某些血型和血成分，例如无法长期存储的血小板。
但是AABB的首席执行官Miriam Markowitz指出，我们仍然有很大的空间来降低血液的需求。例如2011年时，一份针对英国9000多次输血的审查报告发现，一半以上的输血其实是可以避免的。
仅仅改变临床建议是不够的。肯塔基大学（University of Kentucky，位于列克星敦市）的心胸外科医生Victor Ferraris表示，大多数人并不会重视输血指南。这种说法可能非常正确，因为输血指南看上去似乎与第一手观察资料相互矛盾。Ferraris指出，外科医生是一种非常以经验为导向的职业。每位外科医生都见证过输血挽救了患者的生命。
去年10月份发表的一项研究很好地阐明了输血改革所面临的挑战。当科学家们对约翰·霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）两个重症监护病房的医生进行调查时，绝大多数医生都指出理想的输血阈值是7 g dL-1。但是医院的电子医疗记录却显示：在其中一个重症监护病房中，有84%的患者在血红蛋白水平未降低至该阈值的情况下接受了输血，而另一个重症监护病房中有92%的患者接受了输血。一些医生认为，自己的患者病情非常严重，不能采用这种较低的输血指征，该研究的第一作者David Murphy是埃默里大学（Emory University，位于佐治亚州亚特兰大）的一名重症医学专家；他指出，一些医生认为，自己的患者病情严重，符合较低的输血阈值，并且输血指南不适合他们。Murphy等人也发现，尽管医生普遍都了解指南建议的输血阈值，但是很多护士却不了解。重症监护病房并没有标准的输血方法，而且医生也很少为某个患者讨论过输血的策略。Murphy认为，如果你稀里糊涂，不知道该如何治疗患者的话，这种情况将会极大地影响你为患者提供正确治疗方法的可能性。
斯坦福的研究表明，我们还是有可能克服掉这些问题的（见“医生订购的血液量”）。在计算机警示尚未使用之前，有一半以上的患者是在血红蛋白水平高于8 g dL-1的情况下接受了输血。到2013年时，这一比例下降到了30%。Goodnough以第一作者的身份在两篇论文中报道了这些结果。Goodnough指出，输血量的下降速度非常快，而且具有持续性。
他认为，有多个原因使得简单的干预措施行之有效。首先，如果医生觉得自己受到监督的话，他们就会改变自己的行为。但是计算机警示也会提醒医生遵守输血指南，并且提供链接地址，以便于医生查看相关的文献资料。它们也会迫使医生放慢决策的速度，慎重地思考，但不会迫使他们违背那些反射性的、根深蒂固的标准治疗程序。
最后，它们也会为重症监护病房的医生提供一个机会，来讨论患者的输血需求。Goodnough指出，被告知去订购血液的实习医生，（在收到计算机警示后）可能会回来告诉他的医疗团队 ‘我必须提供一个订购理由才行’，随后他们就会进行讨论。当然，临床医生可能不论如何都会决定订购血液。或者他们也会停下来，考虑输血的证据，并最终同意计算机警示所提供的、Goodnough所相信的明确信息。Goodnough强调，最安全的输血方法，就是不输血。
转自生命奥秘
