患儿，女，6岁，因"腹痛伴发热4 d"入院，T 39.3 ℃，P 130次/min，R 42次/min，BP 110/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO299%。急性面容，神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，全身皮肤黏膜无皮疹、瘀点瘀斑，双颈侧部及腹股沟区可触及数个花生米大的肿大淋巴结，质中，表面光滑，无粘连，有轻微触痛，皮肤无发红、溃破，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，充血，未见脓点。右肺叩诊呈浊音，右肺呼吸音减低，心音有力，未闻及杂音，上腹饱胀，以左上腹为重，腹软，左上腹轻压痛， 无反跳痛及肿块， Murphy征阴性;肝脏肋下3 cm，剑下3 cm，质中，无触痛，脾肋下未扪及，肠鸣音正常，神经系统未见异常。四肢尚暖，毛细血管再充盈时间2 s。急诊血常规：WBC 28.8×109/L，L 0.50、N 0.40、嗜酸性粒细胞0.5、淋巴细胞绝对值14.4×109/L、中性粒细胞绝对值11.5×109/L、RBC 4.54×1012/L、Hb 122 g/L、PLT 203×109/L。胸片提示：右侧中等量胸腔积液，腹部立位片未见异常。腹部B超：腹腔少量积液，胆囊壁水肿增大，肝脾增大，双侧胸腔积液。腹部CT平扫：肝脾增大，胆囊壁水肿，腹腔积液，腹膜后及小肠系膜淋巴结肿大。初步诊断：(1)脓毒症;(2)社区获得性肺炎(重症);(3)腹痛原因：①急性胆囊炎(?)，②急性胰腺炎(?)。
入院后辅助检查：血常规：WBC 24.7×109/L、L 0.35、N 0.25、RBC 4.44×1012/L、Hb 120 g/L、PLT 218×109/L;血涂片：异淋0.35;EB病毒DNA测定8.55E+4拷贝;C反应蛋白<5 mg/L;降钙素原0.308 ng/ml;肝功能：AST 203 U/L，ALT 277 U/L，总胆红素59.3 μmol/L，直接胆红素57.6 μmol/L，间接胆红素1.7 μmol/L，白蛋白23.0 g/L;胸水常规：总细胞数15 750×106/L、白细胞360×106/L、淋巴细胞90%、中性粒细胞8%;胸水生化：总蛋白36.0 g/L、腺苷脱氢酶47.8 U/L、乳酸脱氢酶396.6 U/L;支原体抗体1∶320;铁四项：铁7.3 μmol/L，转铁蛋白1.9 μmol/L，总铁结合力39.8 μmol/L，铁蛋白986.6 μmol/L;血脂：甘油三酯3.84 mmol/L、高密度脂蛋白0.62 mmol/L、低密度脂蛋白1.48 mmol/L;结核抗体、肥达试验、血培养、胸水培养、骨髓培养均阴性;结核菌素试验阴性;血尿淀粉酶、凝血功能、肾功能均正常;心肌酶：CK-MB 27.8U/L，LDH 657.9 U/L;胸部CT：右侧胸腔积液及右肺下叶压缩性肺不张;腹部增强CT示：肝脾肿大，脾脏节段性梗死(图1)，胆囊壁水肿，胃肠黏膜水肿，腹膜腔、腹膜后多发淋巴结肿大;腹部B超：肝脾肿大，双侧胸腔积液，腹腔积液。骨髓穿刺检查：骨髓象粒系有成熟停滞伴轻度中毒改变，骨髓象、血象均可见异淋，中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低;考虑病毒感染。明确诊断：(1)传染性单核细胞增多症();(2)支原体肺炎;(3)脾梗死;(4)胸膜炎;(5)急性胆囊炎;(6)脓毒症;(7)心肌炎;(8)低蛋白血症。予更昔洛韦抗病毒联合阿奇霉素抗感染，甲泼尼龙减轻炎症反应，免疫球蛋白中和毒素，保肝、纠正低蛋白血症等对症治疗，5 d后患儿体温降至正常，复查胸部及腹部增强CT提示：右侧胸腔积液，右肺压迫性肺不张，双肺间质性病变;肝脏密度渐增高，脾梗死加重，予低分子右旋糖苷溶栓改善微循环，住院15 d，患儿体温无反复，腹痛、腹胀缓解。复查血常规：WBC 9.9×109/L，L 0.735，N 0.19，RBC 3.91×1012/L，Hb 111 g/L，PLT 396×109/L;异淋0.01;复查腹部B超：肝脾较前缩小，胸腹腔积液已吸收;胸腹部CT示：右下肺不张已复张，脾脏较前缩小，胆囊及肠壁水肿明显减轻，腹部肿大淋巴结较前缩小。临床治愈出院。出院后随访半年，EB病毒DNA阴性，肝功能正常，肝脾肿大体积缩小，脾梗死消失。
图1患儿腹部增强CT影像
讨论
本例患儿同时有发热、颈淋巴结大、肝脾大等临床表现，故考虑。辅助检查：血象白细胞增高，分类以淋巴细胞升高为主;异淋0.35，血EB病毒DNA测定8.55E+4拷贝，符合诊断标准。但该患儿支原体抗体阳性，支原体及EB病毒感染均可引起;单纯支原体感染可出现全身多系统表现;EB病毒感染可使多系统多脏器受累;目前支原体感染合并报道已引起临床医生的高度**************;支原体感染所致类诊断标准[1]中血清MP-IgM≥1∶ 80阳性或咽拭子MP培养阳性，排除柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒及疱疹病毒感染。该患儿有明确EB病毒感染，故考虑是由EB病毒感染所致合并支原体感染。
是一种主要由EB病毒感染引起的以高热、咽峡炎和肝脾淋巴结肿大为特征的单核- 巨噬细胞系统急性增生性传染病，呈自限性过程，大多预后良好。 但临床上有少数患儿伴有严重并发症，出现多脏器功能损害，预后不好，严重者导致死亡。时EB病毒主要感染B细胞，继之引起T细胞免疫反应，外周血中可见到异淋，也是活化的细胞毒性T细胞(CD8+HLA-DR+，CD8+CD45RO+)。本病主要病理组织学改变是淋巴细胞良性增生，肝、脾、心肌、肾、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常的淋巴细胞浸润[2,3,4,5]。是儿童期常见的疾病之一，该病的症状和体征是多种多样的，其出现率亦有较大差异，给诊断带来困难[6,7]。本例患儿并发多脏器功能损害(低蛋白血症、浆膜腔积液、肝功能损害合并黄疸、胆囊炎、脾梗死)，尤以脾梗死显著;脾动脉为终末动脉，吻合支少，一旦出现脾动脉血液黏滞度增高、血流速度减慢，便容易形成血栓，出现脾梗死;国内未见并发脾梗死病例报告，国外研究报道脾梗死常见原因为[8]等某些特异性感染。脾梗死缺乏特征性临床表现，容易被忽视，故应对脾梗死提高认识;当遇到难以解释的腹痛、发热，不明原因出现恶心、呕吐、腹胀等非特异性消化道症状，应警惕本病，增强CT检查能提高诊断率[9]。本病例是以腹痛为主要表现的，需警惕合并脾梗死，脾梗死无特异性治疗，应以治疗原发病为主。
及支原体感染均为儿科常见病，对于临床上儿童诊断并多脏器功能损害的患儿，须警惕EB病毒合并支原体感染，及时行病原学检查，早期诊断，合理治疗，有助与改善患儿预后。
