多胎妊娠选择性减胎术自20世纪80年代开始临床应用以来，通过减少胎儿数目或者减去异常胎儿，有效降低孕期并发症和合并症，改善多胎妊娠的妊娠结局和围产儿出生体重。山东大学附属省立医院开展此项技术已有15年，妊娠成功率85%～90%，但仍有部分孕妇在减胎术后发生不良妊娠结局，如未足月胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥等。为更好地提高妊娠成功率、改善妊娠结局，我们选择减胎术后妊娠结局不良的病例与相应样本量的妊娠结局良好的病例进行对比，对减胎术后可能发生不良结局的因素进行分析。
1 资料与方法
1.1
临床资料
1.1.1
资料来源 选择2004年5月至2015年9月在山东大学附属省立医院产科收治符合选择性减胎指征的多胎妊娠孕妇，术后所有病例的妊娠结局采用电话随访(在我院分娩者查阅病历资料)。减胎孕周11～26周。
1.1.2病例选择 该时间段共收集病例700例，成功随访690例，随访率为98.6%;根据随访结果将病例分为减胎术后妊娠结局不良组和结局良好组进行研究。
减胎术后妊娠结局不良组纳入及排除标准：(1)妊娠28周前流产者，包括自发流产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥，排除因母体疾病行医源性流产者。(2)妊娠28～30周早产，新生儿结局不良者。(3)含单绒毛膜双胎的孕妇、子宫发育异常、妊娠并发症等不纳入标准。最终排除因宫颈功能不全引产者8例、术后证实为单绒毛膜双羊膜囊双胎者1例、子宫畸形者3例、羊水栓塞者1例、因母体因素引产者2例，符合研究标准者共68例，其中64例为<28周妊娠流产，4例为妊娠28～30周早产，新生儿结局不良。
减胎术后结局良好组(对照组)：采取随机抽样的方法按照每年1∶2的比例抽取妊娠30周后分娩并且至少分娩1个新生儿结局良好的孕妇共136例。
1.1.3
信息收集情况 统计两组孕妇减胎时的以下资料：年龄、体重、妊娠方式、早孕期流血情况、减胎术前白细胞计数、总产次、减胎前胎儿数、减胎指征、减胎次数、减胎时孕周、被减胎儿数、保留胎儿数、减胎时有无穿过胎盘、穿刺次数、减胎前有无炎、术后抗生素的使用天数。(1)妊娠方式分为自然受孕，促排卵受孕与体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。(2)减胎指征分为要求减少胎儿数目与因胎儿畸形减胎。(3)总产次分为流产次数和顺产次数的总和。(4)多次减胎者减胎时孕周统计最初减胎周数。(5)被减胎儿个数取多次减胎总和。(6)多次减胎过程中有一次穿过胎盘即视为穿过，穿刺次数为多次穿刺数总和。(7)炎情况根据术前白带常规情况，若霉菌阳性或弱阳性视为霉菌性炎;若过氧化氢及白细胞酯酶两项均阳性，为细菌性炎。
1.2
研究方法
1.2.1
减胎指征与方法 妊娠结局不良组中因减少胎儿数目减胎者57例，因胎儿畸形减胎者11例;对照组因减少胎儿数目减胎者110例，因胎儿畸形减胎者26例;本研究中196例孕妇均采用经腹胎儿心内注射KCl，8例因反复心内注射失败而采取颅内注射KCl。减胎术前1周需确定患者无流血，术前常规检查患者血常规、凝血5项、肝功能、白带常规，根据结果决定是否对其进行减胎;术前再次超声检查核实胎儿数目及绒毛膜性，评估胎儿生长情况、胎盘位置和羊水量，确认被减胎儿的位置，选择穿刺点。在超声引导下进行胎儿心脏穿刺，心内注射KCl 2～5 mL，确定胎儿心跳停止搏动后观察15 min，无其他异常情况则送回病房，术后应用抗生素预防感染，硫酸镁预防子宫收缩及其他保胎治疗。
1.2.2
妊娠结局 对所有实施选择性减胎术的孕妇电话随访妊娠期间有无并发症与合并症、妊娠结局，记录其分娩时间、分娩周数、分娩方式、新生儿体重和Apgar评分。至少1个新生儿存活为妊娠成功，如结局不良则记录其流产周数、流产原因和经过等相关情况。
1.3
统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析，用均数&plun;标准差表示计量资料。计数资料的比较使用卡方检验，计量资料采用t检验。两样本之间多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为有差异有统计学意义。
2 结果
妊娠结局不良组有4例为28～30周早产，新生儿结局不良，余64例均于28周前流产。其中有8例在减胎术后有不同程度的感染症状，2例在减胎后24 h内即出现高热(1例为绒毛膜羊膜炎立即剖宫取胎，1例高热后胎膜自破自然流产)，6例感染发生在减胎后24 h后(3例术后出现发热并伴有胎膜早破，1例因术后出现感染症状剖宫取胎，2例自述感染后自然流产，发生在术后7～30 d);另有1例于23+3周出现胎盘早剥，行剖宫产取胎;2例减胎后保留胎儿胎心消失引产;其余53例均在宫缩或破膜后发生难免流产。见表1。进一步将上述单因素分析中P<0.1的变量赋值并带入多因素分析中，结果显示，只有是否穿过胎盘是妊娠不良结局的独立影响因素(P<0.05)。
3 讨论
多胎妊娠会增加孕妇和新生儿的发病率和死亡率。三胎及三胎以上妊娠的风险高于双胎妊娠。胎儿异常的发生率明显高于单胎妊娠。选择性减胎术是多胎妊娠后的一种补救性治疗措施，经过20多年的临床实践，选择合适时机进行减胎，显著提高了妊娠成功率。但也难免发生妊娠不良结局，其原因是多方面的。本研究将减胎术后发生妊娠不良结局病例与妊娠结局良好的病例中的多项资料进行统计分析，寻找可能导致妊娠结局不良的相关因素，便于在今后的工作中规避风险，提高妊娠成功率。
本研究结果显示，在单因素分析中年龄、减胎前胎儿数、保留胎儿数、穿刺次数、术中有无穿过胎盘两组比较，差异有统计学意义，但在多因素分析时只有术中是否穿过胎盘为独立影响因素，年龄、妊娠胎儿数、保留胎儿数、穿刺次数均被排除，可能与减胎前胎儿数、保留胎儿数及穿刺次数之间存在共线性有关。
3.1
减胎前胎儿数对减胎术后结局的影响 目前为止，已确定的与减胎后流产率有关的因素只有减胎前胎儿数(≥3)和保留胎儿数(>1)。Obiˇcan等报道了减胎前胎儿数越多，减胎后流产率越高。Evans等在一项为期10年的多中心研究中调查了3513例孕妇，结果显示，流产率与减胎前胎儿数有很强的相关性，减胎前胎儿数为6、5、4、3时的流产率分别为15.4%、11.4%、7.3%、4.5%。有学者在2002年与2008年的两项1000例减胎病例的单中心研究中均发现减胎前胎儿数越少，流产率越低。Wimalasundera同样证实了这一观点。本研究结果显示，妊娠结局不良组的减胎前胎儿数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示减胎前胎儿数的增加可能与减胎术后不良结局发生有关。
3.2
保留胎儿数对减胎术后妊娠结局的影响 以往经验均表明，减至三胎流产率最高，并且三胞胎早产率最高，单胎最低，但在减至双胎或单胎方面的研究结果并不一致。Evans等认为减至双胎的流产率和早产率最低，新生儿出生体重也较好;而Stone等研究在初始孕周相同者减至单胎与双胎的流产率无差异，但减至单胎在延长分娩孕周、降低早产率与增加新生儿出生体重优于减至双胎组，其研究结果显示，减至单胎、双胎、三胎的平均分娩孕周为38.0、35.2、30.0，新生儿出生体重也随保留胎儿数目的减少而增加。此外，多胎妊娠除流产和早产发生率增加外，还可导致许多妊娠并发症的发生率升高，比如子痫前期、血小板减少(HELLP)综合征、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾衰竭等，Obiˇcan等指出这些妊娠期并发症的发生率在减至单胎、双胎和三胎时分别为0.5%、1.6%、3.1%。所以综合上述因素，多胎妊娠减至单胎能取得更好的妊娠结局。这也与我院2015年的一篇回顾性病例研究结论相符。
3.3
减胎术手术本身对妊娠结局的影响 减胎术作为多胎妊娠的一种补救治疗措施，已被证实是安全、有效的方法。但减胎术是一种有创的治疗方法，本身具有操作风险，与手术者经验有关。减胎术属于羊膜腔穿刺的范畴，羊膜腔穿刺本身即有造成流产、胎儿及母体损伤的风险。Stone等报道了减胎后的流产率与其他有创性操作的流产率相似，提示来自手术操作相关的风险，与操作本身相关的变量中，术中穿刺次数与有无穿过胎盘可能与其有关。本研究发现，两组在术中有无穿过胎盘和穿刺次数方面差异有统计学意义(P<0.05)，妊娠结局不良组减胎时穿过胎盘的比率与平均穿刺次数均大于对照组;且Logistic回归分析显示，是否穿过胎盘是独立影响因素。Corrado等指出穿刺次数与术后流产率(孕24周以内)无关联，但胎膜早破和早产(孕24周之后)的比例增加。多次穿刺会使子宫敏感性增加，诱发子宫收缩导致胎膜早破的发生，同时与手术者的经验有关。而术中穿过胎盘会增加绒毛膜下血肿的概率，进而导致胎膜早破，所以手术过程中应尽量避免穿过胎盘或选择胎盘面积较小的部位，以避免绒毛膜血肿的发生。有文献报道，虽然胎盘位置与羊膜腔穿刺术后不良妊娠结局的发生有关，但并未对最终的流产率造成明显的影响。Corrado等也指出是否穿过胎盘与术后流产率无关联，但关于术中有无穿过胎盘对流产率的影响结论并不一致。
3.4
减胎时孕周对妊娠结局的影响 Bigelow等研究发现，减胎时孕周越晚，流产率越高。Rochon等报道妊娠>20周减胎的流产率并没有显著增加，Corrado等也指出孕18周之后的羊膜腔穿刺与术后流产率无关联。说明减胎孕周对流产率的影响尚无定论。我们的研究并没有发现两组在减胎孕周方面有明显的差异(P>0.05)。
3.5
早期流血对减胎术后结局的影响 Shalev等研究孕11～12周，孕13～14周，孕15～16周减胎1周前有流血对减胎结局的影响，结果显示，随着出血时间的延长、出血量增多及减胎孕周的增加，流产率增加、分娩孕周降低、平均新生儿出生体重降低，孕14周仍有中等量出血者，20周前流产率接近40%。Papantoniou等指出术前流血是导致术后流产的显著易感因素，Corrado等也在其研究中证实了此说法。本研究结果显示，两组在有无早期流血方面差异无统计学意义，可能与样本少，统计流血情况时所获取的资料不全面有关系。
综上所述，多胎妊娠减胎术可以通过减少胎儿数目来改善产科结局，且近几年技术越来越成熟，流产率已显著降低，但仍有少部分孕妇发生减胎术后不良妊娠结局。本研究中204例孕妇的减胎手术均由同一组医师完成，最大限度的避免了手术技巧等操作因素引起的偏倚，保证了数据结果的可靠性，且较全面的就多种可能导致减胎术后不良结局的危险因素做了分析，取得了一定成果。通过本研究，多胎妊娠减至单胎可延长妊娠孕周，手术者的经验、术中减少穿刺次数、避免损伤胎盘可以有效改善妊娠结局，提高妊娠成功率。但本研究由于样本量有限，减胎术后不良结局组并没有分类进行比较，有一定的局限性，有待今后进一步研究。
