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楼主  发表于: 2016-03-25 17:44

 对有ICH病史的AF患者有益的治疗是华法林,并非阿司匹林

愚愚学园www.SciFans.com提醒:
在合并房颤和既往颅内出血(ICH)的中国患者人群(台湾)中,对于接受华法林治疗且CHA2DS2-VASc评分≥6的患者而言,预防一例脑卒中的需治数(指防止1例不良事件发生或得到1例有利结果需要治疗的病例数)低于发生再次脑出血不良事件的所需人数(37 vs 56)。

然而,CHA2DS2-VASc分值较低的患者并没有上述相同的获益,2016年3月11日,研究在线发表于《Circulation》杂志,Tse-Fan Chao及其同事在文中写到:“这表明华法林应该用于合并既往ICH且CHA2DS2-VASc score >6的中国AF患者。”

此外,在中国台湾新近诊断为AF的307,640例成人患者人群中,4.2%有既往ICH,阿司匹林使用可增加其ICH复发风险,且不能减少随后的缺血性卒中风险。“因此,抗血小板治疗可能不适用于伴既往ICH病史的AF患者。”Chao及其同事提醒道。

这项分析基于来自民健康保险研究数据库(1996年至2011年底)的数据,在新型口服抗凝药(NOACs)可获得之前。

针对这项研究,Hugh Calkins(巴尔的摩约翰霍普金斯医院)评论称,这项及时、令人深刻的研究有四个明确的信息:

? 既往颅内出血可使患者以后颅内出血的风险升高5倍。

? 在这一队列中,阿司匹林只会增加风险而没有获益,因此不应被应用。

? 香豆素能够降低脑卒中风险,但它也会增加颅内出血风险。

? 在亚洲人群中,[启动治疗]的阈值似乎是[CHA2DS2-VASc评分]为6分,而且NOACs可能是华法林抗凝治疗的一个更好的替代治疗方法,因为已有研究证实它们能更好的降低颅内出血风险。

合并脑出血病史的患者应如何预防卒中?

对于合并既往脑出血的AF患者而言,使用口服抗凝药治疗策略预防脑卒中的效果尚不明确,Chao及其同事写道。

亚洲患者ICH的患病率高于非亚洲人群,需要注意的是由于担心会出现ICH,使一些临床医生不给AF患者处方口服抗凝药。虽然有研究显示有些NOACs的疗效至少与华法林预防AF患者卒中风险是一样的,但尽管其ICH风险非常小,合并既往ICH的AF患者仍被这些试验排除在外。

因此,他们进行了一项全国范围内的队列研究,以评估不同治疗策略所产生的缺血性卒中和ICH风险。

他们确定了12,917例年龄≥20岁、CHA2DS2-VASc score >2且合并既往ICH的AF患者(蛛网膜下腔出血12.3%,颅内出血68.6%,硬脑膜外出血2.5%,硬脑膜下出血12.6%,不明确的出血类型4.0%)。ICH在AF诊断之前平均约3年出现。患者被分至三个治疗组:没有治疗组(63.6%),抗血小板治疗组(27.5%),和华法林治疗组(8.9%)。

在平均3.3年的随访期间,出现3857 (2.4%)例ICH事件,和21,017 (13.3%)例缺血性卒中事件。在没有接受治疗的AF患者中,有ICH病史患者出现再次ICH的风险比无ICH病史的患者高5倍(4.2% vs 0.6%/年)。对于有ICH病史的患者而言,华法林使用者缺血性卒中年发生率为3.4%,抗血小板治疗者为5.2%;两组ICH年发生率相同,均为5.9%。

基于对最近的NOACs研究进行的分析,Chao及其同事估计,合并既往ICH的AF患者接受华法林治疗可使其ICH风险从5.9%降至约2.8%,当使用NOACs时,这一风险甚至会降至1.9%。基于这样的假设,使用NOAC启动抗凝治疗也可降低CHA2DS2-VASc评分为2的患者的风险(缺血性卒中年风险为3.2%)。“NOACs使用能否会降低治疗阈值,尚需进一步的研究。”他们总结道。

而且,他们指出,除了口服抗凝剂,左心耳封堵设备可能是另一种预防脑卒中的替代方法,尤其是对于有口服抗凝剂治疗绝对禁忌症的患者,他们的出血风险非常高,但尚且没有头对头比较研究。

“我们真的需要更多的数据。” Calkins表示,“现在我们有更多的选择,我们有香豆素、各种各样的NOACs及Watchman等等。肯定会有一部分患者适用于Watchman治疗。但目前由于缺乏比较数据,临床医生尚不能确定特定患者的最佳选择。”



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