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实践证明，“易损斑块”这一概念对指导急性冠状动脉综合征（ACS）的病理生理学研究非常有效。然而，随着知识的积累、危险因素的逐渐变化以及治疗方式的更新，人们需要重新思考这一概念。在过去的几十年间中，许多学者对识别和治疗“易损斑块”产生了浓厚的兴趣。易损斑块的特点是富含脂质及巨噬细胞，且薄纤维帽随时可能发生破裂。薄帽纤维粥样斑块（TCFA）已逐渐成为影像学、介入治疗、动物模型试验、讨论的热点。很多“易损斑块”等同于斑块破裂相关的I型心肌梗死。虽然“易损斑块”概念具有启发性作用，但很多研究结果对这一概念产生质疑。
对“易损斑块”概念的质疑
“易损斑块”的概念源于尸检研究，尸检研究发现约2/3至3/4死于致命性急性心肌梗死的患者体内存在斑块纤维帽破裂导致的血栓（图1）。早期从事尸检研究的病理学家建议心脏病学组织应重新明确血栓形成与ACS的因果关系，并且强调血管痉挛引起斑块破裂。出奇意外的是，尸检研究发现斑块破裂导致的血管管腔狭窄缺乏“同共特征”。虽然该研究可进一步明确致死性心肌梗死的病因，但不能确定何种形态特征的斑块会造成致命性斑块破裂。
最近的一系列研究表明，薄纤维帽和大脂池斑块实际上很少发生破裂或引发临床事件。“活跃”斑块往往位于冠状动脉和其它动脉，血管内超声成像或光学相干断层扫描也证实了薄帽斑块并没有增加血栓性事件的发生率。目前的数据不支持薄帽纤维粥样斑块（TCFA）“易损”这一概念，其它形态斑块也可能会引起血栓性事件。“虚拟组织学”是以从血管内超声收集的数据信息为基础进行的分析技术，虽然该技术并不成熟，但其分析结果对“易损斑块”概念提出了质疑。PROSPECT研究者利用虚拟组织学技术发现，只有5％薄帽斑块导致冠脉事件。纵向血管内影像学检查如(PROSPECT)研究发现，低危人群中薄帽斑块导致的血栓事件更少。因此，大部分血管中所谓的“易损斑块”不表现出临床“不稳定性”且很少引发ACS。此外，斑块破裂引起的后果不仅取决于动脉粥样斑块本身的“固态”，也取决于血液的流体相，例如纤维蛋白原的浓度，纤维蛋白溶解的内源性抑制剂和促凝微粒。
他汀类药物和其他预防措施改变急性冠脉综合征的发病机制？
随着时间的推移，人们对心血管疾病的病因和病理生理学机制的认识不断深入，如过去瓣膜性心脏病的主要成员风湿性瓣膜病现在却被其它类型的瓣膜病所取代。由于人口结构转变、社会经济因素变化以及抗生素的问世，心内膜炎也经历了“巨大的变化”。1966年勒纳和温斯坦在新英格兰医学杂志发表了具有里程碑意义的文章，见证了细菌性心内膜炎在“抗生素时代的转变”。高危人群也发生了变化，尽管经皮介入治疗使ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的死亡率下降，但存活患者很有可能发生心衰。
作者认为，由于人口结构改变、疾病危险因素的变化和烟草滥用的控制以及他汀类药物的使用，动脉粥样硬化的临床表现不断发生转变。心肌梗死已经成为一种“全球化”疾病，其主要患病人群是社会经济地位较高的中年白人男性，且吸烟、高血压、高水平低密度脂蛋白（LDL）不再是主要的发病因素。女性、非白种人、年轻人、肥胖、胰岛素抵抗或糖尿病、高甘油三酯、低水平高密度脂蛋白（HDL）使ACS的发病比例越来越高。
研究观察显示，随着非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）发病率的提高与ST段抬高心肌梗死（STEMI）发病率的降低，ACS也处于变化之中。尽管高敏肌钙蛋白检测技术的应用使得NSTEMI检出率增加，但是STEMI发病率下降与NSTEMI发病率升高在这些方法应用之前就已经出现。STEMI发病率的下降还伴随着脑卒中发病率和病死率大幅下降。这些结果更进一步证明了动脉粥样硬化性疾病的病理机制和动脉粥样硬化疾病急性并发症正在转变的观点。
随着上述趋势的转变，他汀类药物的使用也逐步增加。尽管ACS的发病机制的改变和他汀类药物用于治疗的时间巧合并不能证明二者有因果关系，但是大量证据均支持这一观点。动物研究表明，降脂和/或他汀类药物治疗可增强纤维帽，减少脂质池并减少炎症，人类影像学检查更加支持他汀类药物治疗可以降低斑块的脂质含量和增加纤维组织斑块的比例的观点。动脉粥样硬化斑块样本收集数据发现人类动脉粥样硬化斑块的形态呈现时间依赖性转移特点。最近从症状性颈动脉疾病患者中获得的斑块表现出明显的纤维化和非炎症性的特点。这种斑块趋于稳定的趋势也适用于无症状患者，而他汀类药物的使用只能解释部分斑块向纤维化转变的原因。因此，其他因素也要考虑在内，包括实施减少被动吸烟的公共政策。对1500多例斑块进行的病理学分析显示，2002年至2011年间研究样本中富含巨噬细胞的大体积粥样斑块数量明显减少，这支持“易损斑块”与ACS相关性减弱的观点。
冠状动脉血栓形成的主要机制正在由斑块破裂向斑块侵蚀转变？
尸检研究从形态学上对ACS罪魁祸首的病因进行分类，发现纤维帽破裂较斑块侵蚀更易导致致死性急性心梗。多位著名病理学家的研究发现斑块侵蚀也是ACS的发病病因，并强调严重斑块侵蚀与病变的关系。与斑块破裂所致病变特征不同（图1），斑块侵蚀病变没有薄纤维帽。斑块侵蚀导致的病变部位累积了丰富的细胞外基质，尤其是蛋白多糖及脂多糖，含有较少的炎症细胞并缺乏大的脂池，斑块侵蚀更容易常发生于合并糖尿病的老年及女性患者。这些临床特点从许多方面反映出人口结构的变化正在使ACS发病群体逐渐发生变化。如上所述，降脂（尤其是他汀类药物治疗）及减少主动吸烟或被动吸烟会使斑块的纤维帽增厚、降低脂质堆积，消除炎症并减小脂质核的体积。这些形态变化应该能够使斑块变得“稳定”并减少破裂风险。那么他汀类药物和其他现有治疗减少的斑块破裂是ACS 的发病原因吗？
这种斑块侵蚀 vs. 斑块破裂导致血栓形成比例的变化会使STEMI减少而NSTEMI上升，或者减少卒中死亡率吗？尽管这只是推测性的假说，但新的证据支持这一观点。现代光学相干断层扫描研究不仅发现斑块侵蚀导致的ACS所占比越来越大，而且还提供了斑块侵蚀与NSTEMI（较STEMI）关系更加密切的初步证据（图2）。
急性冠脉综合征发病机制变化对临床的影响
尽管数十年来斑块破裂一直在支配我们研究治疗心肌梗死的方向，但目前的数据提示ACS人口结构、流行病学和病理生理学正在发生变化，这要求我们寻找更有效的治疗方法。“易损斑块”的病理生理研究已经取得了重大进步，目前的疗法开始针对性治疗这种流行病。临床表现和血栓性疾病斑块特征的转变对研究和临床实践带来许多影响，研究者们试图用动物身上的斑块（类似于薄帽纤维粥样斑块）来进行研究。
尽管目前的研究改变了“易损斑块”在ASC中的作用地位，但他汀时代仍然存在相当大的残余风险负担。他汀类药物的使用对这一变化作出了贡献，并引进了新的疗法，降低低密度脂蛋白，甚至提供了更多的好处。ACS风险因素的改变强调了新疗法的重要性。虽然对“易损斑块”最新研究已经取得了令人满意的结果，但我们仍应加强警惕并最大限度的利用已有资源来平衡病人的发病和治疗风险。更进一步明确斑块侵蚀的病理生理机制，确立其发病的基本机制。
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