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2015年10月，来自总医院全军心血管病研究所的王祖禄教授在第26届长城会上做了题为“房颤导管消融术后是否需要长期抗凝”的精彩报告。
抗凝治疗在房颤射频消融围术期的重要性
射频消融术已成为阵发性房颤的一线疗法，调查数据显示，中国房颤射频消融量增长迅速，2012年时达到12343例，至2014年已超过20000例。2006年统计显示，我国房颤患者达800余万例，随着人口老龄化趋势的加重，房颤患者仍在不断增加。最新数据显示，美国房颤患者数量已达400~500万。心内科医生经常会遇到做完手术的患者，术后的常见并发症包括卒中与短暂性缺血性发作（TIA），另外消融手术中患者也会出现应激状态、凝血系统激活、左心房消融血栓、气栓。部分报道称，消融术后的栓塞风险与CHADS2评分有关，CHADS2和CHA2DS2VASc评分较高者的消融术后血栓风险也更高。但王教授对近2000例房颤患者分析后发现，其平均CHADS2评分为1分，所以这类患者2~3个月后是否需要在抗凝是一个大问题，目前多数医院对患者的术后评估情况并不理想。
2012年ESC房颤管理指南推荐，根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝治疗；推荐导管消融患者进行连续抗凝治疗。2012年HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识推荐，导管消融患者在术前、术中、术后进行相应的抗凝治疗；卒中高危患者导管消融术后应进行长期抗凝治疗。房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐方案：
①所有患者房颤消融术后用华法林或口服直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂至少2个月；
②术后2个月是否停止抗凝治疗，取决于患者卒中危险因素；
③对CHADS2评分≥2的患者不推荐术后停止抗凝治疗；
一项纳入1133例射频消融房颤患者的回顾性研究发现，术后长期（3~6个月）使用华法林者的缺血性卒中风险与停药患者无明显差异，但前者大出血风险显著升高（2% vs. 0.04%，p＜0.0001）。华法林的应用也存在诸多局限性：
①抗凝疗效不可预测；
②治疗窗狭窄（INR 范围2.0~3.0）；
③需要常规抗凝监测；
④频繁调整剂量；
⑤药物-食物相互作用；
⑥药物-药物相互作用；
⑦缓慢起效/失效；
⑧华法林抵抗/禁忌。
小结：房颤导管消融围术期使用华法林安全有效，与间断华法林低分子肝素桥接相比，持续使用华法林显著降低射频消融围术期卒中风险和轻微出血风险，但不增加大出血风险。但是，华法林使用存在诸多局限，这限制了其临床应用，且导管消融术后长期使用华法林明显增加出血风险。
房颤射频消融围术期常用药物
一项统计2012年10月至2013年9月房颤消融患者抗凝药物使用情况的研究发现，华法林的使用率从研究之初的≥80%降至研究结束时的≤30%，NOAC的使用率则从10%左右增加至60%~70%。
最新研究证实，房颤消融围术期应用NOAC与降低早期并发症显著相关；利伐沙班与华法林持续用于射频消融患者的血栓栓塞及出血风险相当。但最新荟萃分析显示，利伐沙班用于复律患者较华法林显著降低卒中或血栓栓塞风险。与华法林相比，NOAC具有以下优点：
①抗凝效果稳定、可预测；
②不受治疗窗限制；
③起效迅速；
④无需常规抗凝监测；
⑤无食物相互作用；
⑥药物相互作用少；
⑦特异性阻断凝血途径。
随着NOAC的上市，NOAC逐渐取代华法林。2015年HRS期间，VENTURE-AF研究正式发表，旨在评估利伐沙班或华法林用于房颤消融患者的疗效及安全性。VENTURE-AF研究是目前NOAC药物中唯一在房颤射频消融患者中进行的前瞻性、随机、开放性研究。
小结：利伐沙班、达比加群酯等NOAC药物用于房颤导管消融围术期的疗效及安全性与华法林相似，但是NOAC克服了华法林的固有缺点，尤其是大幅度降低了患者的脑出血风险。
房颤导管消融术后是否需要长期抗凝
如上文所述，2012年HRS/EHRA/ECAS指南推荐，卒中高危患者导管消融术后应进行长期抗凝治疗，2014年发表的《非瓣膜病房颤患者新型口服抗凝药物应用中国专家共识》对导管消融围术期的治疗推荐与前者相似。
CHADS2≥2分是房颤消融术后长期血栓栓塞的独立风险因素，然而欧洲调查研究显示，随着术后随访时间的延长，抗凝比例逐渐降低；术后1个月内卒中风险是最高的，因此2个月的抗凝是合理的；研究者比较后发现，停用华法林患者的血栓风险略微增加，继续使用华法林者的出血风险大大增加，当然这是一项注册研究，但用不用华法林抗凝仍是个大问题。判定是否需要长期抗凝还需根据患者的肾功能、CHADS2评分、有无房颤复发、左房大小等，所以最终还是回归了传统的评估方法。
总结
射频消融术围术期卒中风险显著增加，抗凝治疗可显著降低卒中风险。术后应接受至少2个月的抗凝治疗；对于卒中高危患者，术后应长期口服抗凝治疗，但适应症人群需进一步研究。国内外指南推荐，房颤射频消融围术期可使用利伐沙班等新型口服抗凝药物。利伐沙班用于房颤射频消融围术期的疗效及安全性与华法林相当，且使用更为方便，可替代华法林用于房颤导管消融围术期及长期抗凝治疗。
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