摘要
目的
探讨腹主动脉球囊阻断法预防凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的手术技巧及效果。
方法
2013年5月1日至2014年6月30日，在郑州大学第一附属医院就诊的凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇中，共41例采用腹主动脉球囊阻断法预防剖宫产术中出血。所有患者术前均行彩色多普勒超声及MRI证实。在数字减影手术室，剖宫产术前由介入科医生行右侧股动脉穿刺及腹主动脉球囊导管预置术。胎儿娩出的同时，立即向球囊内注入生理盐水10 ml，使球囊充盈阻断腹主动脉。依据胎盘植入面积大小、深度及是否植入或穿透膀胱后壁，相应行胎盘剥离、局部子宫壁切除或部分膀胱切除并修补术。手术同时逐步分次抽出球囊内的生理盐水，直至球囊全部放空。分析孕妇的胎盘植入情况、术中出血量、输血量、术中和术后并发症情况，以及胎儿射线暴露时间和剂量、新生儿Apgar评分。
结果
41例胎盘植入病例中，5例部分肌层植入，36例穿透肌层植入(其中28例植入膀胱后壁，8例穿透膀胱后壁)。平均手术时间(68.5&plun;15.3)min。平均术中出血量(1 058&plun;960)ml。8例(19.5%，8/41)予输血治疗，平均输血量(600&plun;400)ml。41例平均住院天数(8.2&plun;2.3)d，无一例子宫切除，胎儿射线暴露平均时间为(8.1&plun;3.6)s，平均剂量为(5.2&plun;2.9)mGy。新生儿Apgar评分，1 min为(8.7&plun;0.5)分，5 min为(9.5&plun;0.3)分。随访至2014年10月31日，6例失访，6例尚在产褥期，18例处于哺乳期，11例月经复潮。
结论
对凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者在剖宫产术前行腹主动脉球囊导管预置术，剖宫产术中暂时阻断腹主动脉，可有效减少术中出血，降低子宫切除的风险。
凶险性前置胎盘合并胎盘植入的孕妇在剖宫产时常发生大出血，为挽救生命，常需行子宫切除，导致永久丧失生育能力。因此，如何减少剖宫产术中出血，是改善孕产妇预后的关键。采用介入辅助下腹主动脉球囊阻断法控制盆腔骨折术中出血的疗效满意，应用较为广泛[1]。近年来，国外学者尝试将这一方法应用于剖宫产术中，大大减少了术中、术后出血量[2]。但目前国内相关报道较少。本研究对介入辅助下腹主动脉球囊阻断法预防凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的临床资料进行分析，探讨该方法的手术技巧及效果。
资料与方法
一、研究对象
2013年5月1日至2014年6月30日，在郑州大学第一附属医院就诊的前置胎盘合并胎盘植入的孕妇中，共41例采用腹主动脉球囊阻断法预防剖宫产术中出血。所有患者术前均由本院经验丰富的产科超声医生行彩色多普勒超声检查，提示为前置胎盘合并胎盘大面积穿透子宫壁(图1A)，并行MRI证实(图1B)。术前充分交代病情并签署知情同意书。
图
前置胎盘合并胎盘植入妊娠36+2周孕妇的产前影像学检查 1A：彩色多普勒超声图像：胎盘穿透性植入子宫前壁(箭头);1B：MRI图像：胎盘植入膀胱(箭头)
腹主动脉球囊导管放置术 2A：剖宫产术前：球囊导管(箭头)预先放置于腹主动脉;2B：剖宫产术中：胎儿娩出的同时，使球囊充盈(箭头)阻断腹主动脉血供
二、研究方法
1.手术方法
在数字减影手术室进行手术。(1)剖宫产术前：由介入科医生行右侧股动脉穿刺及球囊导管预置术，插入5 F导管至肾动脉以下的腹主动脉，证实球囊位置良好(图2A)，再行剖宫产术。(2)剖宫产术中：胎儿娩出的同时，介入科医生立即向球囊内注入生理盐水10 ml，使球囊充盈阻断腹主动脉(图2B)，产科医生依据胎盘植入面积的大小及深度，行胎盘剥离术。如果胎盘大面积穿透子宫壁(图3A)，使整个子宫前壁下段肌层菲薄，无法剥离，则直接把胎盘连同部分子宫壁一并切除，并行子宫成形术，将位置较低的子宫切口下缘(接近宫颈内口)提起，与子宫切口上缘对合缝合，恢复子宫的完整性(图3B)。如果胎盘植入膀胱后壁浅肌层，尽量把胎盘从膀胱壁剥除，附着在膀胱后壁上的破碎胎盘组织用环钳纱布轻轻擦拭，注意避免损伤膀胱壁，胎盘剥离面采用可吸收线"8"字缝合止血(图3C)。如果胎盘穿透膀胱后壁，则由泌尿外科医生行部分膀胱切除并修补术。由于腹主动脉被暂时性阻断，术中出血不多，视野清晰。手术同时逐步分次抽出球囊内的生理盐水直至球囊全部放空，观察胎盘剥离面无活动性出血，然后缝合子宫切口。盆腔内放置1根引流管，观察有无活动性出血。(3)剖宫产术后：介入科医生再次行盆腔血管造影，个别仍有少量活动性出血者，加用子宫动脉栓塞。术毕拔除球囊导管。对术中出血较多的病例，及时给予补液、输血、血浆和冷沉淀等处理。
图
前置胎盘合并胎盘植入的剖宫产术中所见 A：胎盘穿透性植入子宫前壁(箭头);B：子宫成形术：子宫前壁下段局部切除后，对合切口上下切缘恢复子宫形态，左侧箭头所指为膀胱后壁，右侧箭头所指为修剪后的子宫前壁切口下缘;C：缝合胎盘剥离面：胎盘从膀胱后壁剥离后，缝合膀胱后壁，箭头指剥离面
2.术后处理
生命体征稳定后，在产科监护病房严密监护。术后24~48 h拔出盆腔引流管。双下肢，术后24 h后给予低分子肝素预防下肢血栓形成。
三、分析指标
分析41例孕妇的胎盘植入情况、术中出血量、输血量、术中和术后并发症情况，以及胎儿射线暴露时间和剂量、新生儿Apgar评分。采用容积法和称重法评估出血量。根据数字减影血管造影机上显示的透视时间和皮肤X射线吸收剂量，记录胎儿所接收X射线辐射的时间和剂量。
四、随访
所有患者出院后采用电话及门诊随访。随访内容包括月经恢复情况及盆腔超声检查。
五、统计学分析
采�*************************枋鲂苑椒āＵ植嫉募屏孔柿嫌�&plun;s表示。计数资料用频数和率表示。
结果
一、一般情况
41例孕妇年龄23~42岁，平均(28.7&plun;4.3)岁。孕周33+3~38+5周，平均(34.6&plun;3.8)周。孕次2~8次，产次2~4次。
二、术中及术后情况
41例胎盘植入病例中，5例为部分肌层植入，36例为穿透肌层植入(其中28例植入膀胱后壁，8例穿透膀胱后壁)。8例(19.5%，8/41)予输血治疗，平均输血量(600&plun;400)ml(200~1 200 ml)。41例平均手术时间(68.5&plun;15.3)min，平均术中出血量为(1 058&plun;960)ml(300~2 200 ml)，产后24 h平均出血量为(245&plun;73 ml)(130~320 ml)，平均住院天数为(8.2&plun;2.3)d，无一例转入重症监护病房，无一例子宫切除，41例全部康复出院。
三、胎儿及新生儿情况
胎儿射线暴露时间为(8.1&plun;3.6)s，剂量为(5.2&plun;2.9)mGy。新生儿Apgar评分，1 min为(8.7&plun;0.5)分，5 min为(9.5&plun;0.3)分。
四、术后随访
截至2014年10月31日，41例中6例失访，6例尚在产褥期。对其余29例进行随访，其中11例月经复潮，月经量和月经周期与妊娠前比较，没有明显变化;18例处于哺乳期，月经未复潮。29例超声检查，1例提示瘢痕部5 mm×3 mm小憩室，其余28例子宫附件均正常。
讨论
近年来，剖宫产率呈增高趋势，在中国约一半孕妇的分娩方式为剖宫产[3]。随着剖宫产率的升高，胎盘植入的发生率也随之升高[4]。凶险性前置胎盘合并胎盘植入的病例中，约90%术中出血量超过3 000 ml，10%超过10 000 ml[5]。部分凶险性前置胎盘合并胎盘植入的病例需切除子宫，或因大出血导致多脏器功能损伤等严重并发症，给患者的身心均造成伤害。有效减少出血量，是治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入的根本目的。Machado[6]报道，胎盘植入已经取代子宫收缩乏力，成为急诊子宫切除的首要原因。子宫切除术虽然减少了术中出血量及其相关并发症，但患者却丧失了生育能力，且由于子宫切除，来自子宫的血供缺失，对卵巢的内分泌功能也造成一定影响。因此，选择合适的手术方式及围手术期处理，以减少胎盘植入病例的出血量并降低子宫切除率，已成为近年产科研究的热点问题。
目前，介入医学在产后出血止血上的应用逐渐成熟。近年来常采用子宫动脉栓塞或髂内动脉球囊阻断来控制凶险性前置胎盘合并胎盘植入的术中、术后大出血。Bouvier等[7]报道，剖宫产术中胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效减少出血量，并降低子宫切除的风险。蒋艳敏等[8]回顾性分析显示，与28例常规剖宫产手术的凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者比较，12例剖宫术前采用双髂内动脉球囊阻断的患者，其术中出血量、输血量及相关并发症均减少。
与子宫动脉栓塞或髂内动脉球囊阻断相比，腹主动脉球囊阻断有独特优势。首先，子宫动脉或髂内动脉预置管因超选择插管，且需行双侧操作，无论是术前双侧预置管，还是术中阻断一侧后再阻断另一侧，操作时间均较长;而腹主动脉球囊阻断操作相对简单，简化了胎儿取出前介入操作步骤，所使用透视时间短，胎儿暴露X射线剂量小。其次，由于部分子宫存在髂外动脉参与的异位供血[9]，单纯阻断双侧髂内动脉不能有效控制出血，而腹主动脉球囊阻断基本上阻断了绝大部分盆腔血液供应，控制出血效果优于髂内动脉球囊阻断。再次，由于子宫动脉栓塞阻断了卵巢的部分血供，有可能影响卵巢功能，甚至导致闭经[10]。
目前，国内关于腹主动脉球囊阻断法预防凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的报道较少，且基本做法是孕妇先在介入科手术室放置球囊导管，然后再运送到产科手术室行剖宫产术。本研究中41例手术均在数字减影手术室一次完成，避免了搬动患者，增加了安全性，且术中可根据出血情况调整球囊充盈的大小。球囊放置于肾动脉以下的腹主动脉内，可避免造成肾脏缺血。术中胎儿娩出后，由于腹主动脉被暂时性阻断，出血不多，视野清晰，手术得以有序进行，避免了传统手术大量出血致视野不清而造成膀胱等周围组织损伤。对于胎盘大面积穿透子宫前壁下段的病例，把胎盘连同部分子宫壁一并切除，并行子宫成形术，既保留了子宫，也清除了胎盘，避免了将胎盘原位保留可能导致的大出血、感染等严重并发症。
国际辐射防护委员会认为，胎儿暴露于X射线的剂量小于100 mGy时，不会造成任何发育功能障碍[11]。Thabet等[12]报道，孕妇暴露放射剂量小于150 mGy时，不会对胎儿导致不良影响。本研究中41例平均X射线暴露时间为(8.1&plun;3.6)s，剂量为(5.2&plun;2.9)mGy，明显低于上述数值，因此，对孕妇及胎儿是安全的。结合本研究经验及国内外文献，降低X射线对胎儿影响的方法有：(1)提高血管介入操作技术的熟练程度，采用腹主动脉内球囊阻断法等技术，缩短透视操作时间。(2)在路图下操作可缩短手术时间，尽量避免造影采集。如需要造影采集图像，可把采集频率设置为1帧/s[13]。(3)缩小透视视野及增加X射线球管与患者间的距离。
综上所述，凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术前行腹主动脉球囊导管预置术，剖宫产术暂时阻断腹主动脉，可有效减少术中出血，降低子宫切除的风险。
参考文献（略）
