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无论是在诊断性还是治疗性的放射成像手术中，医务人员都会不由得担心自身的辐射安全问题，而且社会公众也开始更多的关心如何降低患者受到的辐射伤害。长时间手术及多年手术生涯均可增加手术室医务人员的辐射损伤风险。
自放射成像技术诞生以来，人们已经研发出了各种各样的成像装置。最初人们想通过增加辐射强度提高成像质量，但是目前人们更加**************怎样减少患者在复杂多支病变或慢性完全性闭塞血运重建手术中的辐射暴露。现在的X射线系统足以凭借低剂量X射线提供高质量的成像。尽管人们掌握了这些更先进的技术，但辐射依然在威胁着手术人员的健康。不幸的是，医务人员对手术复杂程度及强度的**************往往胜过了对自身辐射防护的关心。作者通过本文讲述了若干降低辐射风险的方法，回顾这些预防性策略对再次强调辐射防护中的个人因素及责任有重要意义。最后，作者介绍了一些能够有效降低辐射的最新方法，相信本文会对介入医学工作者有较大帮助。
X射线在现代心脏导管室中的应用极为广泛。与心脏病患者不同的是，介入心脏病学家与导管室医务人员需要长时间反复的接触这类电离辐射，这类人群受到的辐射会随手术时间的增加而累积。超声心动图技师、超声技师、外科心脏医生及麻醉医师也开始频繁的接触X射线，所以减少辐射暴露也变得越来越重要。
辐射相关疾病
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脑肿瘤：以往报告显示，2位加拿大介入心脏病学家发生过脑肿瘤1，这是公众首次**************医疗辐射危害，一项瑞典研究也报告了3例医生（从事荧光镜检工作）罹患脑肿瘤的案例2。在法国与以色列发现4例患病医生之后，这种左侧易感性肿瘤进一步引起了人们的**************3，22/26（85%）的肿瘤发生在左脑，不符合一般人群的发病特征4。一项入选11位心脏病学家（从事介入性手术）的研究显示，受试者头部左侧及中心部位接触的辐射明显多于右侧（106.1 +/- 33.6与83.1 +/- 18.9 vs. 50.2 +/- 16.2 mrad, p < 0.001），使用辐射防护帽后上述辐射明显减弱（42.3 +/- 3.5与42.0 +/- 3.0 vs. 41.8 +/- 2.9 mrad）5。
白内障：一项大型法国多中心观察性研究发现，介入心脏病学家的白内障发病率升高6，对导管室护士及技师的独立研究也得出了相似结果。*********的是，使用铅眼睛似乎能够降低此类风险7。
甲状腺疾病：研究数据显示辐射可使甲状腺的结构及功能发生变化，辐射暴露量与良性及恶性甲状腺瘤的进展之间存在线性增加关系[8,9]。
心血管影响：辐射与大血管及微血管异常有关，但目前尚不清楚该风险是否受职业影响10。
生殖系统的影响：尽管电离辐射能够降低的数量和质量，但研究者也没有发现该风险受到职业影响11。对56436例美国女性放射技师的研究报告称，共有1050例受试者罹患乳腺癌，因此研究者认为常年接受低剂量辐射会增加乳腺癌发病风险12。小型研究发现，这些辐射相关乳腺癌似乎也存在左侧易感性特点13。妊娠期介入心脏病学家和心脏导管室护士/技师的辐射安全问题也亟待解决。 美国联邦法律禁止歧视妊娠工作者，但妊娠人群应尽早告知雇主，以便及早做好充分的保护措施。妊娠期铅防护服的含铅厚度至少为0.5 mm，妊娠人员（着防护服状态下）应每月进行胎儿剂量监测14。
辐射评估
辐射相关不良反应具有随机性效应和确定性效应，其随机性在于没有固定的生物效应临界剂量，即发生不良反应的可能性与辐射剂量成正比，但严重程度与剂量无关，辐射相关恶性不良反应的风险是随机的。确定性在于辐射对健康的影响具有剂量依赖性特点（有临界剂量），长时间辐射造成的皮肤烧伤就是确定性效应的体现。
评价辐射剂量的常用参数如下：
镜检时间（min）：指手术中使用荧光镜检的时间，但不包括Cine采集成像过程。
总空气比释动能（Gy）：总空气比释动能是对空气中X射线的评价指标，该指标与辐射对皮肤的确定性效应密切相关。
剂量面积乘积（Gy.cm2）：指辐射束的截面积与所致平均剂量的乘积，该指标能够监测患者所受辐射剂量，并较准确的预测随机性效应。
导管室医务人员每年所能承受辐射剂量上限：
组织反应
辐射引起的脱发及皮肤、皮下组织损伤可统称为“组织反应”，也是长时间镜检手术的罕见并发症。一般来说，1级反应肉眼可见，但无临床意义；2级反应可能具有临床意义，3级与4级反应则需要引起足够的临床重视[15,16]。这种分级的目的在于使术者清楚的认识自身在术中及平时累积接触的辐射剂量，大量的辐射能够触发某些过程，因此需要随访监测（一般为5 Gy）。应用大剂量辐射后需执行以下操作：
? 手术结束时，主要术者应在治疗记录中注明应用超额剂量辐射的原因。
? 应用大量辐射后应及时告知患者，并说明应用的必要性。
? 对患者进行随访，确定是否发生组织反应；若出现组织反应，医生应对患者进行恰当治疗；避免在反应部位进行组织活检。
? 相关结果需报至介入治疗质量保证组织及同行评审组织审查。
降低X射线辐射
辐射防护与安全最优化（ALARA）原则中曾提到这种减少X射线使用的方法，在保证获益/危害比例最大化的同时，降低辐射剂量。成像需求可能因不同的患者和手术而存在差异，虽然医生希望在检查中减少辐射危害，但也不可过度降低辐射剂量，以免造成成像质量过差或检查失败17。研究发现，不同品牌装置的辐射剂量存在明显差异18。
减少辐射的常用策略如下19：
图 1
图 2
减少患者及术者辐射暴露的预防措施
? 仅在临床必须成像检查时应用辐射检查，不观察成像时应避免用力踩踏荧光镜检踏板（fluoroscopy pedal）。
? 减少cine的应用。“Fluoro-save”的血管荧光电影照相术辐射＜10%。
? 减少X射线束垂直照射。左前斜位颅测角能够最大程度的分散术者所受辐射。
? 减少放大模式的使用。多数现代系统的放大模式无需额外辐射，而且具备实时放大功能，且成像质量无明显变化。
? 降低荧光镜检及电影照相帧频。镜检模式下帧频从15帧/秒降至7.5帧/秒可减少67%的辐射。
? 保持成像检测器靠近患者。
? 充分应用准直（collimation）范围。
? 术中实时监测患者受到的辐射剂量，以评估患者获益/风险比例。
减少术者辐射暴露的预防措施
? 使用合适的铅防护服，推荐选用带有甲状腺防护围脖及额外头部防护的套装。考虑安装顶棚悬吊装置或地置个人辐射防护屏以减少骨科问题，对女性使用乳腺防护装置；推荐主要术者采用防护帽预防脑部肿瘤。
? 尽量远离X射线源及患者。
? 随时保持各类防护屏处于有利位置。
? 使用一次性防护器材预防散射辐射。
? 保持身体各部位在视野之外，不得不接触辐射时考虑使用防辐射手套或防辐射面霜。
? 有条件的中心可通过机器人PCI系统完成手术。
减少患者辐射暴露的预防措施
? 在术者操作方便的前提下尽可能保持较高的台面高度。
? 每30分钟变化一次成像波束角，以避免某一区域皮肤承受过多辐射。
? 减少垂直左前斜位及前后颅角拍摄。
? 保持患者四肢在照射范围之外。
总结
辐射安全计划是加强导管室质量管理的必不可少的组成部分，这也需要医生、医疗或健康物理学家、质量保证人员与医院管理人员的共同努力。作为主要的手术参与者，介入心脏病学家需要保证患者与自身的安全。在标准治疗中普及壁挂式及地置个人防护屏，以及机器人心脏导管室。职业安全及健康管理的政府监管部门需要提高对导管室工作人员骨科损伤问题的重视程度。
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