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在复杂冠状动脉疾病(CAD)中，关于两种血运重建策略[冠状动脉旁路移植术(CABG)与经皮冠状动脉介入术(PCI)]孰优孰劣的讨论由来已久。2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会公布的SYNTAX研究，是在药物洗脱支架(DES)时代首项对比PCI与CABG治疗左主干病变和(或)3支病变的大规模临床试验，对临床实践产生了重大影响。
1月5日《美国心脏病学会杂志》[JAmCollCardiol2016，67(1)：42]发表了SYNTAX研究5年随访死因分析数据，与PCI相比，CABG与心肌梗死(MI)相关死亡率显著降低有关，而MI相关死亡是PCI术后的主要死因。研究者建议，PCI术后应进行有针对性的治疗以降低血运重建后MI。此外，为减少术后不良事件，二级预防药物治疗仍是必不可少。
SYNTAX研究包括随机队列研究和登记研究两大部分。随机队列研究将1800例既可行CABG又可行PCI的患者随机分入CABG组(897例)和PCI组(903例)。结果显示，随访5年，CABG组97人死亡，PCI组123人死亡。CABG术后死因49.4%为心血管疾病，其中心衰、心律失常或其他原因的死亡所占比例最大(24.6%);PCI术后主要死因是心血管疾病(67.5%)，其中MI相关死亡所占比例最大(29.3%)。CABG组与PCI组全因死亡的累积发生率无显著差异(11.4%对13.9%;P=0.10)，然而心血管疾病死亡(5.8%对9.6%;P=0.008)和心源性死亡(5.3%对9.0%;P=0.003)差异显著，主要是基于CABG组MI相关死亡率明显低于PCI组(0.4%对4.1%;P<0.0001)。接受PCI治疗是心源性死亡的独立预测因素(相较CABG治疗的危险比为1.55;95%可信区间1.09~2.33;P=0.045)。两组MI相关死亡的差异主要发生在糖尿病、3支血管病变、SYNTAX评分较高的患者中。
■同期述评
美国斯特拉顿退伍军人医疗中心博登(William Boden)曼西尼(G.B.John Mancini)
多部临床指南指出，实施血运重建有两重目标：第一，也是最重要的，减少死亡或MI事件;第二，减少心绞痛和改善心肌缺血。然而，在稳定型CAD和慢性心绞痛患者中，心肌血运重建对改善生存率、减少MI的作用仍不明确。总体上，更多的科学证据支持CABG能给稳定型CAD和慢性心绞痛患者带来更多获益，尤其是多支病变CAD及合并糖尿病的患者。然而，由于PCI创伤更小和患者意愿等因素，临床实践中更多医生和患者倾向于选择PCI。这就带来两个问题：①在术后总生存率及MI相关死亡率等方面，是否有确凿证据表明CABG与PCI存在明显差异;②如果科学证据表明CABG获益更多，这些预后信息是否会对医生和患者的决策产生影响?
2009年发表于《新英格兰医学杂志》的SYNTAX研究1年随访结果显示，主要终点、主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率CABG组低于PCI组，但预设的次要终点(死亡、MI、卒中)无明显差异。然而，随访到第5年，两组差距逐渐拉开，2013年发表在《柳叶刀》杂志的SYNTAX研究5年随访结果显示，在心源性死亡、MI、再次血运重建、MACCE等方面，CABG治疗均具有更多优势。
本项SYNTAX研究在5年随访数据基础上进行了细致的死因分析，提供了重要信息。结果显示，两组死因有明显差异，尤其是心血管死亡及心源性死亡差异显著。全因死亡人数PCI组(n=123)较CABG组(n=97)增加23%，尽管未达到统计学意义。所有亚组分析均一致地指向，CABG治疗有利于降低死亡率。
CABG组接近一半(49.4%)的死亡源自于心血管疾病，但PCI组这一比例达到了2/3(68%)。其中，MI相关死亡的数据引人注目，PCI组MI相关死亡的累积发生率是CABG组的10倍(4.1%对0.4%)。
该研究还发现，增加全因死亡和心源性死亡的显著独立预测因素包括，接受药物治疗的糖尿病、合并周围动脉疾病、既往MI病史、低射血分数和非完全血运重建;血运重建术后接受最佳药物治疗(包括阿司匹林、血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物)的患者死亡率显著降低。因而，在血运重建同时，应更多地**************基于指南的最佳药物治疗。
最后，研究者强调了最重要的一点，PCI治疗(而不是CABG)是心源性死亡风险增加的独立预测因素(风险比1.55)，尤其是伴有3支病变的CAD、SYNTAX评分≥33的患者、及合并糖尿病的患者。研究提示，在复杂CAD患者的管理中，如果降低心源性死亡或MI相关死亡是最重要最直接的目标，CABG似乎是首选血运重建策略。
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