胃癌术后是否需要放化疗一直存在争议，术后放疗的范围更是重点和难点。以往，无论是INT0116还是来自韩国的回顾性以及前瞻性研究，术后放疗均基于二维放疗技术，没有基于CT定位图像三维照射技术下的靶区定义。来自武汉大学中南医院肿瘤放化疗科钟亚华主任开展了细致而全面的工作，基于解剖、影像和淋巴结引流规律，以血管为参照，在CT定位图像上对各淋巴结引流区的范围提出勾画建议，并设计前瞻性Ⅱ期研究，从毒性反应、复发和生存结果等方面对该靶区范围的可行性和科学性进行了验证，将为胃癌术后靶区勾画提供重要的依据。
胃癌术后放疗的价值
术后同步放化疗是局部进展期胃癌患者小于D2根治术后的标准方案。
对于D2术后胃癌患者，术后放疗的价值仍存在争议。来自ARTIST的最终报告显示在总体人群中，术后同步放化疗与术后辅助化疗相比，并未显示明显的生存获益，但是亚组分析中显示，淋巴结阳性和肠型患者可能可从术后放疗中获益，目前正在开展的ARTISTⅡ研究和我中心牵头开展的局部晚期胃癌D2术后淋巴结阳性患者同步放化疗与辅助放疗比较的研究，将进一步提供答案。值得注意的是，ARTIST研究入组患者病期偏早(60%病例为ⅠB或Ⅱ期)，15%为淋巴结阴性，且D2手术质量高，中位淋巴结清扫数为40枚，远远高出欧美国家和中国(约15～25枚)。而我国胃癌患者病期晚、淋巴结负荷大，为复发的高危人群;不同地区、不同单位胃癌淋巴结清扫手术水平亦存在较大的差异。因此，日韩高水平D2术后的随机对照研究的结果并不能直接照搬到中国。
针对目前我国国情，各单位根据手术淋巴结清扫情况和患者的复发风险因地制宜、个体化地开展术后放疗非常重要。
胃癌放疗靶区的界定
目前，三维适形和调强照射技术是大部分实体瘤的基础放疗技术，采用这种技术的前提是需要在定位CT上对放疗靶区勾画范围进行详细界定，才能进一步规范靶区设计，减少不同单位、不同医师靶区勾画的异质性，以期提高区域控制率和降低毒性反应，并为临床研究的靶区设计提供参考。
钟亚华主任团队从以下两方面进行了积极探索。
各淋巴结引流区的边界范围及放疗指征作者通过对解剖、影像和淋巴结引流规律的详细分析，按照胃的血供对胃区域淋巴结进行分区，并提出各淋巴引流区照射指征和勾画原则，所有阳性淋巴结区需要预防性照射至下一站，针对跳跃转移的概率提出对7、8、9和12组淋巴结的重点预防照射。
评估了该靶区设计的安全性和有效性作者开展了一项前瞻性Ⅱ期研究，共纳入54例D2术后胃癌患者，采用以上靶区设计原则进行区域淋巴结靶区勾画，并包括残胃、吻合口、瘤床等范围，同步化疗方案为氟尿嘧啶/叶酸。最常见的3～4级毒副反应为中性粒细胞下降(14.8%)，1～2级毒性反应为中性粒细胞下降、贫血和呕吐。3年总生存率、无疾病生存率和无局部区域复发生存率分别为81.6%，70.2%和91.1%，显示出良好的可行性、耐受性和疗效。该研究尝试对胃癌术后放疗的照射范围、指征进行阐析，并通过其前瞻性单臂Ⅱ期研究对安全性和科学性进行了探讨，是国内外在该方面不多的优秀研究。我们期待在Ⅲ期随机对照研究中进一步验证其结果。
胃癌放疗靶区勾画建议
目前，基于CT模拟定位下三维适形/调强适形照射技术的胃癌靶区勾画具体建议的文章并不多，主要是来自美国麻省总医院(MGH)、欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)、美国纽约纪念斯隆-凯特林癌症中心(MSKCC)和钟亚华团队的4篇文章。
这4篇文章的共性是，基于定位CT图像的胃癌靶区勾画，存在的不足主要有以下两点：①主要定义了胃癌区域淋巴结在CT图像上的勾画，而对于不同病变位置和TN分期的胃癌，没有给出针对性的勾画建议;②无充分的局部区域复发范围的数据，并非是真正意义上的胃癌放疗靶区勾画指南。
展望
随着精准医学时代的到来、新型胃癌分子分型的提出和地区差异的深入认识，针对不同人群特点和分子特征、筛选可能从放疗中获益的患者、优化靶区范围将是未来发展的重要方向。
基于解剖、影像和淋巴结引流规律的分析是优化胃癌术后放疗靶区设计的重要方面，但仍需要通过单纯术后或放化疗后胃癌患者淋巴结复发的分析(复发率及空间分布)、前瞻性随机对照研究的验证，以进一步指导和完善靶区设计。
我国胃癌高发的大国，我们期待更多中国放疗学者的优秀研究，协同合作推进胃癌放疗靶区指南的制定，让世界同行听到更多来自中国的声音。
