胎盘植入是由于各种因素导致孕卵着床部位蜕膜即构成屏障作用的底蜕膜缺陷，绒毛侵入或穿透子宫肌层，引起产时、产后大出血的一种产科急症。美国报道的发生率由1985年的0.08%上升至2005年的0.3%。国内发病率报道不一，2004年北京妇产医院报道为1/1000。近30年来，随着剖宫产率增长，人工流产、引产病例增多，胎盘植入有逐年增多的趋势，发病率增加了10倍。对于产前影像学检查怀疑胎盘植入患者，要在术前或产前做好充分准备，包括制定完善的手术预案及抢救预案、充分备血、详细的病情及处理方法告知等。对于出血凶猛、休克、合并凝血功能障碍的患者或单位血源不足时，子宫切除是目前最快速有效的治疗手段。而对于生命体征稳定、出血不多的胎盘植入患者可以考虑保守治疗。所谓胎盘植入的保守治疗就是利用各种治疗手段保留子宫，进而最大可能地保留妇女远期生育能力。保守治疗的适应证包括：(1)生命体征平稳，出血少，不危及生命。(2)无感染或易感征象。(3)肝肾功能及凝血机制正常。(4)有保留子宫意愿，且了解保守治疗局限性及并发症。胎盘植入保守治疗包括单纯保守治疗、药物保守治疗及保守性手术治疗，本文对不同的保守治疗方法进行探讨。
一
单纯保守治疗
所谓单纯保守治疗是针对无出血的胎盘植入患者，断脐后将胎盘置于原位暂不行特殊处理待其自然排出或变小吸收。1995年Komulainen等曾报道了2例单纯保守治疗成功的胎盘植入病例，采用广谱抗生素及缩宫素分别治疗3周及11d后出院，均于4个月后检查宫腔内未见胎盘，哺乳期后月经复潮;1例5年后妊娠时再次诊断为胎盘植入而行子宫切除，而另1例1年后妊娠时亦发生胎盘滞留，但较易剥离。2011年Steins Bisschop等对胎盘植入单纯保守治疗病例进行荟萃分析，其中287例胎盘植入病例中子宫切除55例，切除率19%;49例胎盘植入病例有44例月经恢复，恢复率90%;36例胎盘植入病例中有24例再次妊娠，再次妊娠率为67%。目前国内胎盘植入单纯保守治疗仅见1例个案报道。保守治疗过程中需密切观察患者的感染指标、出血情况、胎盘排出或吸收情况，需常规应用广谱抗生素及缩宫素，根据患者病情变化决定停药时间或采取进一步治疗措施，包括药物保守治疗、保守性手术治疗或子宫切除。
二
药物保守治疗
药物治疗是通过药物作用促使滋养细胞变性坏死，继而使胎盘组织吸收或排出。符合保守治疗条件的病人可以根据情况将胎盘部分或全部置于宫腔，应用药物治疗。治疗过程中要注意监测患者生命体征、流血量及组织排出情况。我们的经验认为：治疗最初1周每2d复查血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原，1周后每周复查至1个月;每周复查血8字缝合渗血面。
3.1.2 压迫缝合术
当胎盘植入出血经局部缝合治疗无效，尤其伴有宫缩乏力时，可采用B-Lynch缝合术及各种改良的B-Lynch缝合方法，如Cho缝合术、Hayman缝合术、Hwu缝合术、水平环状压迫缝扎术等。该方法通过纵向机械性压迫，使子宫壁弓状血管被有效挤压，血流减缓后形成局部血栓止血。另一方面，子宫肌层缺血，子宫收缩，进一步压迫使血窦关闭。
3.1.3 盆腔血管结扎术
经上述缝合治疗无效，可行子宫动脉上行支或髂内动脉结扎。结扎可逐步进行，包括单侧、双侧子宫动脉上行支结扎，单侧、双侧卵巢子宫血管吻合支结扎以及髂内动脉结扎。血管结扎要点是辨清组织解剖，避免损伤输尿管、髂内静脉、髂外动脉或股动脉。
3.1.4 3-P法(triple-P procedure)
Chalandraharan于2013年首先报道该种主要针对穿透性胎盘植入患者的手术方法。其具体步骤为：术前定位胎盘，取胎盘上缘切口娩出胎儿后，阻断子宫血管，不分离胎盘切除胎盘植入子宫肌层，最后重建子宫壁。术后6周内定期监测超声及血β-hCG。其研究的16例患者，术中平均出血量1.4 L，平均住院日4 d;其中3例因持续出血行盆腔血管栓塞，3例需输血治疗，无一例子宫切除;无其他手术并发症及胎儿不良结局。该手术的要点在于：(1)腹部切口一定选择纵切口，即使患者原有切口为横切口也要选择纵向切口，以便有充分的术野来保证剖宫产切口的选择和子宫壁切除。(2)剖宫产切口一定要避开胎盘，如果胎盘损伤，胎盘损伤面将会在短时间内大量出血。(3)胎儿娩出后不要急于处理胎盘，先要用橡胶导尿管将子宫血管全部扎住，这样可以使胎盘处理和子宫壁切除过程中出血明显减少。
3.2 宫腔填纱或球囊压迫
宫腔填纱和球囊压迫在胎盘植入保守治疗中经常被应用，主要针对胎盘部分植入创面出血者，以球囊应用居多。分娩后，经置入球囊，然后注入液体;剖宫产时术中放置球囊，关闭子宫切口后进行充液操作。球囊应用时需注意液体充盈量要足够，液体充盈后要下拉球囊，使其贴紧宫壁，以充分发挥压迫止血作用。经放置球囊时最好有超声引导。置入球囊后应使用缩宫素促进宫缩，同时给予广谱抗生素预防感染。球囊放置时间一般不超过48 h，如有活动性出血或感染征象时及时取出。
3.3 介入治疗
介入治疗主要针对胎盘部分或全部置于宫腔，或采用宫缩剂、局部缝合、压迫止血无效，且生命体征平稳、无弥漫性血管内凝血(DIC)表现的胎盘植入患者。包括子宫动脉栓塞术和髂内动脉阻塞术，以超选子宫动脉栓塞术应用居多。经介入导管注入5-FU可提高子宫局部药物浓度，而栓塞阻断胎盘组织血液供应，可使绒毛组织短时间内变性、坏死。介入治疗如果有效，胎盘一般在介入后3~9 d排出。该方法的常见并发症包括疼痛、栓塞后2~7 d低热以及胃肠道反应等。当栓塞范围比较广泛时，可引起下肢感觉异常。远期并发症有月经减少、闭经或卵巢功能减退等。
3.4 宫腔镜
电切术宫腔镜能直观判断胎盘植入的部位、大小等，并且可行组织活检。Hequet等对4例胎盘植入患者采用宫腔镜电切治疗后均于次月恢复月经，其中2例随后再次妊娠，无其他并发症。当胎盘植入患者生命体征稳定，流血时间长，影像学证实宫内胎盘组织残留，且无法行局部切除、药物治疗困难时可考虑宫腔镜电切术。其治疗效果不仅依赖术者经验，也取决于植入的残留胎盘组织大小和深度，一般建议范围3 cm以内为宜，超过5 cm则手术安全性欠佳。胎盘植入患者的保守治疗可以根据实际情况选择其中一种或者多种方法，对于胎盘留于原位的保守性手术治疗，大多需要术后辅助药物治疗。治疗过程中如果出现不可控制的大出血和感染，不可强行继续保守治疗，应果断行子宫切除避免产妇死亡。进行保守治疗的医疗机构应具备必要的监测手段如超声、血β-hCG监测，应有大量输血及急诊手术的人员及设备。值得注意的是，保守治疗时β-hCG下降水平与胎盘吸收或排出程度不成比例，所以超声或MRI也是监测和随访的主要手段。2011年一项系统评价的结果显示，胎盘植入保守治疗的常见短期影响为：严重的流血(53%)、败血症(6%)、失败后子宫切除(19%)、死亡(0.3%)，67%孕妇可再次妊娠。另一项大样本资料显示远期影响包括：宫腔粘连、无月经以及再次胎盘植入等。因此，胎盘植入保守治疗虽然在保留生育能力方面前景乐观，但因其近期和远期风险存在，病例选择需慎重，并与患者及家属充分沟通。
