AsiaPCR/SingLive会议上的冠脉介入中的一些实用专场，来自日本Mimihara General Hospital的Shozo Ishihara教授分享了球囊灌注与微导管远端灌注技术方面的临床应用经验，《门诊》杂志记者为您带来精彩报道。
背 景
冠状动脉穿孔是PCI术后并不常见但却危及患者生命的并发症，其发生率为0.2%～0.9%。因此，并非每位临床医师都有机会接触到这样的病例，学习他人的临床经验以备不时之需显得尤为重要。
临床常见问题
长期球囊扩张容易引起局部缺血，导致胸痛、ST段抬高、血压降低、致命性心律失常(A-V block，VT，VF)等。将灌注式球囊导管扩张至最大尺寸并未易事，在狭窄的GC部位，将阻塞球囊导管换为灌注球囊也不容易。聚四氟乙烯(PTFE)结构的支架传递较困难，再狭窄发生率高。
因此，为防止出血，在临床治疗过程中应尽可能避免长时间球囊扩张，合理使用肝素。同时，可采用UCG和心包穿刺术检测心包积液，并尽可能避免使用聚四氟乙烯(PTFE)结构的支架。
病例分享
会上，Shozo Ishihara教授分享了一例精彩病例，患者为73岁女性，曾因急性前壁心肌梗死进行介入治疗，RCA远端100%狭窄，植入4.0×18 mm BMS。6个月后随访发现前降支中段90%狭窄(图1)。患者冠心病危险因素有高血压与高脂血症。
植入2.5×32 mm TAXUS支架以14 atm释放，并采用非顺应性球囊以24 atm进行后扩张(图2)。扩张球囊后发生冠脉穿孔，立即再次扩张球囊以止血。由于发生该并发症，患者感到胸痛，心电图显示ST段抬高，此时很难再继续球囊扩张。随后，在远端部位插入微导管，继续进行球囊扩张，再将导丝取出，通过微导管注入动脉血液。观察患者心电图发现，球囊闭塞期间(4 atm)及微导管灌注不足时，T波高尖(tall T wave)维持不变，胸痛及心电图显示ST段抬高现象消失。
冠脉造影结果显示，20分钟后出血停止。心脏超声检查发现几乎无心包积液(图3)。
技术分析与探讨
首先，将指引导丝及微导管送至球囊闭塞的近端部位。然后，将球囊放气，快速将导丝和微导管送至穿孔的远端部位，并再次进行充气。在球囊闭塞期间，去除导丝，并通过另一个护层的微导管注入血液(图4)。
微导管灌注技术可能具有极高的潜在应用价值，但目前尚存一系列的问题，比如，能否完全闭塞并止血，球囊是否会压迫微导管，动脉留置导管的自体血流是否足够灌注远端部位，哪一种微导管使用效果最佳?仍需进一步深入探讨。
对此，Shozo Ishihara教授表示，微导管可位于侧面、相反部位及穿孔部位(图5)。微导管若位于穿孔部位则可能继续出血，因此入微导管球囊扩张后，可反向注入以检测是否有出血。如果继续出血，可将GW与微导管撤回并再次植入，以改变微导管位置。研究发现，首次尝试即可植入恰当位置的成功率为70%，30%有继续出血现象。20 atm扩张下，管腔及血流并未改变。动脉留置导管的自体血流不足，需额外注入。目前，FinecrossTM临床应用效果最佳，极易植入6Fr指引导管中。还可选择Corsair and Over-The-Wire (OTW)，但不易植入狭窄管腔。
总 结
球囊灌注与微导管远端灌注技术是临床上非常有用的治疗手段。若实际临床操作时发现无法有效止血建议选择其他治疗方案，比如外科手术等。
