2016年年初，曾经在病区遇到一个因为反复腹泻2天，导致高渗性脱水(高钠血症)的患儿(抢救实录!重度高渗性脱水患儿)，在2016年年末，遇到另外一种极端，在病区接诊到一个因为反复呕吐10天，导致低钠血症的患儿。
小儿补液，是每一个儿科医生的基本功，在遇到不同情况的电解质紊乱患儿，我们仍需要仔细分析和计算，并给出合理的补液计划。以下，以近期遇到的这一例严重低钠血症病例为例，跟大家一起复习学习儿科低钠血症的治疗。
病例：
患儿L仔，男，16天，因反复呕吐10天，抽搐1次于2016-11-02 11：51由H县人民医院低流量吸氧下转入。
患儿系G2P2，胎龄41+4周，因其母腹痛10小时于2016年10月17日22：52在H县人民医院经分娩出生，脐带绕颈1周，羊水、Apgar评分不详，否认出生窒息抢救史(未见纸质病历)，出生体重2.8 kg，胎盘胎膜娩出完整。生后母婴同室，第二天随母出院，按需喂养母乳及配方奶，吸吮力可，现患儿自吮配方奶60 ml/次，每2-3小时喂养一次，生后第2天患儿皮肤稍黄染，予观察，现黄染无明显加重。
10月23日开始患儿每次喂养后约30分钟出现反复呕吐，呕吐物为样，酸臭味，量不详，5-6次/天，自行口服八宝散未有好转，伴全身散在皮疹，自行涂药膏后无好转。
11月2日04：00左右患儿出现颜面及口唇发绀，呼吸急促费力，四肢抖动，双手握拳，双眼凝视，持续约4分钟后情况较前改善，后精神转疲，07：00至H县人民医院就诊，予吸氧、头孢哌酮抗感染、氨溴索祛痰等治疗，考虑病重，建议转上级医院，遂随救护车鼻导管吸氧下来我院，途中神疲，无发绀，无再发抽搐，急诊拟呕吐抽搐查因收入我科进一步诊治。自出生以来患儿胎粪及小便均为生后24小时内排出，现大便2-3次/天，黄色软便，小便色清，量正常。已接种乙肝疫苗及卡介苗，未行新生儿疾病筛查。
体查：
T：36.6℃，P：154次/分，R：60次/分，BP：60/30 mmHg，头围34 cm，身长52 cm，Wt2.74 kg。足月儿外貌，精神疲，反应差。鼻导管吸氧下血氧饱和度95%，全身皮肤散在脓疱疹，全身皮肤中度黄染，经皮胆红素246中毒症状低钠血症。其中，中度低钠血症症状包括：恶心不伴呕吐、意�****************：⑼吠�;
(2)任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症，其中重度低钠血症症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷(Glasgow≤8)。
治疗：
1、积极治疗原发病，去除病因;
2、轻症患儿(血清钠>120-130 mmol/L)，应缓慢纠正低钠，在24-48小时内，逐渐把血钠提高到正常范围。(补钠和泵速计算公式见下文)
3、严重者，有明显的神经系统症状或血清钠低于120mmol/L的患儿，不论病因是什么，都应该迅速配置3%NS,尽快使得血清钠提高到125mmol/L以上(第一个24小时提高不超过10 mmol/L，第二个24小时起1天不超过8mmol/L，补钠速度不超过1 mmol/L.h)。(补钠和泵速计算公式见下文)
4、如果患儿存在脱水情况，应该同时纠正脱水、补充生理量，补充损伤量，分别计算并共同补液。
补钠计算公式：
补钠量计算：
每提高10 mmol/L的血清钠，需要0.9%NS 40ml/kg，或需要3%NS(浓钠)12ml/kg，一般先使用半量，复查生化后再决定下一步补液计划;
补钠速度计算：
儿科常规补钠速度要求：
临床一般要求补钠速度≤1 mmol/(L.h).
重症低钠血症患儿，血清钠提高到125 mmol/L以上后，应该逐渐减速，最终改用0.9%NS继续补充。
贴士：
按3%NS计算，补钠速度1 mmol/(L.h)=泵速1.2 ml/kg;
按0.9%NS计算，补钠速度1 mmol/(L.h)=泵速4 ml/kg.h。
3%NS配液：GS：10%NS=7：3配置或0.9%NS：10%NS=10：3配置)
第一个24小时提高不超过10 mmol/L，第二个24小时起1天不超过8mmol/L，48小时不超过18 mmol/L。
补钠速度过快容易导致：心脏骤停、脑水肿、脑桥和脑桥外脱髓鞘病变。
本文病例后续诊治结果：
该病例中的患儿，入院时血压、尿量正常，入院后查末梢血糖高，存在应激性高血糖。
入院后暂予0.9%NS输注，未见明显脱水貌，未排消化道畸形可能，有抽搐病史，入院后有再发抽搐1次，予镇静、禁食，按生理需要量60%输注常规营养液。
急查相关检查结果，生化Na104.1 mmol/L，K 2.53 mmol/L，存在低钠血症，低钾血症(该病例中，补钾量计算后加入上述常规营养液中)，另管补钠，低钠血症方面，已经是重度低钠血症，存在神经系统症状，按补钠速度1 mmol/(L.H)，用3%NS计算(现在临床一般要求24小时提高不超过10mmol/L，《儿科急诊医学》写明48小时内≤28 mmol/L，《实用儿科学》写明，24小时不超过12 mmol/L。2014年欧洲指南指出，第一个24小时提高不超过10 mmol/L，第二个24小时起1天内不超过8 mmol/L)，予3%NS 33ml(3%NS配液：0.9%NS:10%NS=10:3配置)，泵速3.3 ml/h。输注2小时后复查生化，提示血清钠105 mmol/L，继续输注完毕后复查生化：
(↑12小时后复查结果)
(↑入院后第三天复查)
患儿经过补液纠正电解质紊乱后，无再发抽搐，精神好转，临床症状改善，病情较入院稳定，X片检查：
患儿除了肺部少许渗出，提示肺炎，腹部有典型的双泡征，考虑十二指肠远端狭窄可能性大，后来完善消化道造影检查，证实为十二指肠远端狭窄，送小儿外科继续外科治疗。
