今年以来，日间手术慢慢火起来了。日间手术以花费少、效率高著称，近几年在国内得到了快速普及。什么样的手术适合做日间手术？管理日间手术需要注意哪些地方？带着诸多疑问，我们访谈了国家卫计委卫生发展研究中心支付制度与医学编*****研究中心副主任于丽华，四川大学华西医院日间手术中心主任马洪升，北京大学肿瘤医院医务处副处长薛冬。大家的共识是：日间手术要切实保证医疗质量和安全，可能需要付出更高的管理成本。所以，想快速铺张推开日间手术的童鞋们，你们准备好了吗？
在谈日间手术这个新事物前，我们先花一点时间了解一下日间手术的来龙去脉。日间手术ambulatory surgery这一提法诞生于20世纪初，由英国苏格兰格拉斯哥儿童医院小儿外科医师James Nichol提出。Nichol认为，日间手术是选择一定的适应症，在1个工作日内安排病人住院、手术、术后短暂观察和回复，并办理出院，病人不在医院过夜。2003年的时候，国际日间手术协会定义日间手术为病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，医院的门诊手术除外。弄清楚这个定义非常重要，原因是当前医保政策制定者把日间手术与门诊手术同等对待，不少医院统计日间手术量时也把门诊手术纳入进来。
日间手术目前已经成为欧美国家非常普遍的手术方式，其因花费少、效率高、感染少而大受推崇。20世纪90年代初，美国日间手术量逐渐超过住院手术量，如今其整体手术量是住院手术的一倍之多。
我国日间手术中心有两大模式，究竟怎么管理的？
日间手术自90年代就进入了中国，之后一段时间内，各个医院自发开展了日间手术。2012年中国日间手术合作联盟成立，形成一个自愿合作的组织。这个联盟是由国家卫计委卫生发展研究中心牵头成立的，上海申康医院发展中心、四川大学华西医院、首都医科大学附属北京同仁医院、武汉妇女儿童医疗保健中心、中南大学湘雅医院、上海市第一人民医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等都是联盟单位，拥有会员单位30多家。2013～2014年，政府开始提倡日间手术中心的发展，特别是城市公立医院改革鼓励医保把日间手术纳入支付范围。于丽华说：2014年我们受医政医管局委托进行了一次全国日间手术调研，中国医院拥有日间手术的数量为110多家，今年数字已经远远不止这么多了。
于丽华主任表示，日间手术在中国主要有两种管理模式：第一种是综合医院内设独立的日间手术中心，中心拥有自己的床位、手术室，有独立的中心主任（通常由外科医生或麻醉科医生担任）、医生团队、护士长、护士，主要收治外科手术病人。同时，医院部分专科（如眼科、妇产科等）病房也会单独留出固定的日间手术病床用于收治专科的日间手术病人，日间患者由日间手术中心统一管理，四川大学华西医院就是典型的例子。但是，不同的医院根据其特点也有不同的操作模式，如仁济医院日间病床是由医务处统筹管理，采用机舱位信息化管理模式，哪里有空位，哪里就安排日间手术病床，提前预约，统一安排手术。
第二种是综合医院内没有独立的日间手术中心，而是从医院大手术室划归出几个手术间，供全院统一安排日间手术，各专科分散收治，由一名主任（或护士长）统一管理、安排手术，病人术后回到各专科安排术后相关工作。
除了日间手术，还有一些日间住院治疗被称之为日间医疗，不属于手术范围，而是属于治疗范围。北京大学肿瘤医院日间病房（Daycare）就是这种性质。2012年，北京大学肿瘤医院在充分借鉴国际经验的基础上开始探索日间病房。建立日间病房最直接的原因是全院外科和内科病人化疗排不上队，该院就把相对简单的化疗放到了日间病房。肿瘤医院日间病房实行首诊负责制，举个例子，如果患者到日间病房出现化疗过敏反应，手术中心会第一时间抢救患者，并启动急诊会诊，通知患者的主治医生、ICU。医院还制定了针对既往治疗病例的急诊预案，如果患者化疗后在家中出现紧急情况，可以通过绿色通道直接联系到医院。
其实，管理日间手术需要高超的艺术
和上述几位受访人聊过后，大家的共识是：日间手术中心的建设和运营绝对不是那么简单的事情，要想缩短住院日、但又保证患者医疗质量和安全，医疗机构可能需要付出更高的管理成本。管理主要涉及哪些内容呢？
第一个是术式准入，适合日间手术的术式必须有统一的标准和规范。目前各地方日间手术的名称不一样、分类不一样，给管理、支付都造成了很大困扰。有的医院日间手术比例已经到了20%甚至30%，但并不是纯粹的日间手术病种，有的将门诊手术也统计在内。今年我国已经在术式准入方面有了初步突破。前不久，中国日间手术联合作联盟推荐了56个适合日间手术的术式，这56个术式是怎么来的呢？于丽华说，这56个术式的筛选是基于由国家发展改革委、国家卫生计生委和国家中医药管理局联合颁布的2012年版《全国医疗服务价格项目规范》的操作名称和编*****，结合国家卫生计生委推出的临床路径，由联盟成员单位组织专家论证集体推荐出来的。中国日间手术合作联盟为推进中国日间手术规范化建设，在国际日间手术学会（IAAS）指导下，组织联盟成员单位结合中国实际情况，撰写中国日间手术系列规范。此类规范在经过联盟成员单位的实际应用和完善之后，为国家形成正式规范和标准提供政策建议。这56个术式是在国家卫生计生委卫生发展研究中心在320个按病种收（付）规范制定过程中，经过专家反复论证，遴选出58个病种适合日间手术。
在58个病种的基础上，中国日间手术合作联盟共同选出56个推荐术式，这56个术式都可打包付费，而且名称与刚才提到的价格项目规范一致，未来将在联盟单位中的推广试用，以逐步带动和规范日间手术术式的规范化发展，保证其安全、有效。于丽华说。
第二个是流程管理。目前，不少医院对日间手术的理解是有偏差的。针对这个问题，薛冬说：我是从观察者的角度来看这个问题的。我们医院3年前就推出了日间病房，主要是肿瘤病人的化疗，并不属于这56个手术病种，它属于日间治疗范畴。虽然日间手术可以提高效率、加快床位周转，但也增加了不少服务内容，比如随访要到位，术前术后要沟通到位、评估到位，并不是一了百了。日间手术给管理带来很多挑战，比如：如何做好疾病适应症筛选，怎么做好随访工作，如果患者手术后回家出现了严重并发症如何处理？无论是日间手术中心还是日间病房，首先要保证患者的安全，需要建立好的制度，保证患者在发生意外的情况下有解决方案。实践中，大家对日间手术的认识不少还是哟问题的。比如，一些医院在医疗文书上把3～5天的住院病程截取出来，只有24小时的病程记录，这显然不对。另外，传统的住院执行严格的三级医师查房制度，低年资医生和高年资医生全部都参与进来，保证患者的安全，日间手术24小时浓缩了整个住院过程，如何体现三级查房制度各级医师共同管理的精髓、保证患者安全？
怎么保证患者康复安全？我们看看华西经验
在流程管理方面，中国日间手术合作联盟成员单位已经普遍达成了共识，比如：术前对病人进行评估，手术中麻醉复苏评估，出院评估等等。接下来我们看看四川大学华西医院日间手术管理案例。之所以特别提到华西经验，原因有三点：第一，医院建立了自己独立的日间手术中心，并制定了相对成熟的管理流程。第二，华西医院日间手术已经纳入了医保支付范畴。第三，华西医院与社区医院建立了转诊关系，把患者的康复过程放在社区完成。
华西日间手术中心成立于2009年10月28日，已经运行了整整6年了，拥有独立床位24张。从中心成立到现在，我们日间手术中心已经做了7万多例手术，日间手术占择期手术21.5%。马洪升说。
手术中心对患者的管理模式经历了一些变化。在中心建立之初，医院采用集中收、集中治的模式，由日间手术中心统一负责患者的预约，再由各个科室医生到中心完成日间手术。随着日间手术量的发展，中心24张床位已经无法满足手术需求，于是医院在独立日间手术的基础上，采用分散收、分散治的模式，各个科室分出一部分床位用于日间手术，手术预约和操作都在科室内完成。
管理流程是日间手术中心的最关键的部分，华西医院建立了一整套非常严密的制度。简单来说就是三个准入、三个评估、两个应急预案。三个准入简单来说就是术式准入、患者准入、医生准入。马洪升说：我们举个例子。从术式（手术操作）准入来说，只有经过医院授权日间手术管理委员会讨论同意后，才能开展日间手术。有基础疾病的患者不能做日间手术，患者还必须有家人陪伴、有固定电话联系到患者。负责日间手术的医生必须是高年资医生，技术能力要强，沟通能力要好。有的医生学术地位强，但手术能力相对较弱，这是不适合做日间手术的。 三个评估简单来说就是入院前麻醉评估、出复苏室的评估和出院评估。例如，患者出院时医院会按照标准为其打分，采用10分制的模式，如果低于9分，患者会直接转入住院病房或社区医院接着治疗。两个应急预案通俗来说就是住院期间的应急预案和出院后应急预案。比如：如果患者出院后在家出现意外，医院会提供了绿色主通道，患者和家属可以随时24小时打随访电话。马洪升说。
日间手术把过去患者需要3～4天的住院时间压缩到了1天，怎么保证患者安全康复呢？华西医院和社区建立了非常紧密的合作关系，把患者的康复过程交给了社区。马洪升说：康复是日间手术的一个重要环节，在国外很多患者出院后并不是直接回家了，而是到附近的康复机构甚至旅馆类的康复机构进行康复。华西医院和成都市区的40家社区医院签订了双向转诊的协议。如果社区有病人需要做日间手术，就会转到华西医院。华西医院日间手术患者术后也会转到相应社区康复,由社区医务人员对其进一步观察随访。
不知道读者看完全文后是什么感受，无论是观察者、筹备者还是医疗机构，大家一致强调日间手术管理至关重要，我国还没有统一的日间手术管理规范，但这一规范正在逐步制定当中。于丽华说：接下来联盟会制定系列日间手术管理方面的规范，先在联盟成员单位内部试用，待成熟后提交给国家卫生计生委相关部门制定政策参考。这些规范包括：制定日间手术诊疗流程、准入资质、评估标准、建筑标准等等，这也是我们接下来工作的重点。
